Wrodzona torbielowatość gruczolakowata płuc – diagnostyka i leczenie – na podstawie literatury oraz własnych doświadczeń

Wrodzona torbielowatość gruczolakowata płuc – diagnostyka i leczenie – na podstawie literatury oraz własnych doświadczeń

Posted by redaktor | Tags: Pulmonologia |

Wrodzona torbielowatość gruczolakowata płuc (congenital cystic adenomatoid malformation – CCAM) po raz pierwszy opisana była przez Ch’in-a Tanga w 1949 roku (1). W etiopatogenezie zespołu dochodzi do zatrzymania prawidłowego rozwoju płuc płodu na wczesnym etapie embriogenezy tj. w pierwszych 6-7 tygodniach po zapłodnieniu. Stwierdza się pierwotną atrezję lub brak segmentacji oskrzeli z zastępczym rozwojem dysplastycznej tkanki oskrzelowo-płucnej (2).

W wyniku niekontrolowanego rozrostu tkanki płucnej dochodzi do powstania struktur torbielowato-gruczolakowatych o zmiennym obrazie histopatologicznym.

Torbiele mogą być różnej wielkości. Zmiany mogą też mieć charakter litego guza z małymi przestrzeniami wypełnionymi powietrzem. Są zwykle ograniczone do jednego płata i nie towarzyszą im inne zaburzenia rozwojowe.

W zależności od struktury zmiany występującej w obrębie płuc CCAM zostało podzielone na trzy typy (3):

  • Typ 1 – najczęstszy (50-70%) zbudowany jest z licznych dużych cyst o średnicy do 10 cm, albo z jednej, dominującej wielokomorowej cysty, wyścielonej nabłonkiem walcowatym, przypominającym nabłonek końcowej części drzewa oskrzelowego. Pomiędzy cystami obecne są niezmienione pęcherzyki płucne. Tylko 11% tych zmian jest powiązana z występowaniem innych anomalii. Szacuje się, że przeżywa około 90% pacjentów dotkniętych tym typem zmian.
  • Typ 2 – (20-40%) zbudowany jest z małych, licznych torbieli o średnicy do 2 cm.

W 50% wiąże się z współwystępowaniem innych wad wrodzonych.

  • Typ 3 – lity (10%) zbudowany ze zbitej masy z torbielami o średnicy mniejszej niż 0,5 cm, przypominającymi oskrzeliki końcowe i przewody pęcherzykowe okresu przedgruczołowego. W tym typie CCAM bardzo często dochodzi do ucisku i przemieszczenia narządów śródpiersia przez zmienione płuco. Rokowanie w tym przypadku jest bardzo złe.

Według najnowszych badań, istnieje zależność pomiędzy występowaniem CCAM, a ekspresją genu dla białka wiążącego kwasy tłuszczowe (fatty acid bainding protein – FABP-7).

Do tej pory funkcję tego białka wiązano wyłącznie z rozwojem mózgu i gruczołu piersiowego. Obniżona ekspresja genu FABP-7, a tym samym zmniejszone stężenie białka wiążącego kwasy tłuszczowe może przyczyniać się do zaburzenia rozwoju płuc i wystąpienia zespołu CCAM (4).

Według niektórych autorów CCAM stanowi ok. 25% wszystkich wad wrodzonych płuc. Częstość występowania tej wady wynosi 1/25 000-35 000 ciąż (5).

W 90% CCAM rozpoznawana jest w pierwszych 2 latach życia dziecka, chociaż rozwój technik obrazowania płodu pozwala coraz częściej na postawienie diagnozy prenatalnie. Rzadko wada ta pozostaje niezdiagnozowana w dzieciństwie i rozpoznawana dopiero u osób dorosłych. W tych przypadkach obserwowano: nawracające, zlokalizowane zapalenie płuc, ropień płuca, samoistną odmę opłucnową, krwioplucie lub przypadkowo znalezioną zmianę w czasie wykonywania badań obrazowych klatki piersiowej (6).

Objawami CCAM w życiu płodowym mogą być wielowodzie, obrzęk płodu lub zahamowanie rozwoju płodu (7). U noworodków natomiast mogą wystąpić zaburzenia oddychania, jednakże częściej (ok. 74%) przebieg jest bezobjawowy (8, 9).

Po raz pierwszy prenatalne rozpoznanie tej wady przy pomocy ultrasonografii płodu miało miejsce w latach 80-tych (10). Większość zmian odpowiadających CCAM w obrazie USG jest rozpoznawana między 16-22 tygodniem ciąży podczas rutynowej prenatalnej diagnostyki ultrasonograficznej (6). W pierwszym trymestrze ciąży zazwyczaj brak jest nieprawidłowości w obrazie USG. W drugim trymestrze, w części przypadków, stwierdza się nieprawidłową echogeniczność tkanki płucnej (niejednorodną, zwiększoną lub wskazującą na obecność torbieli). Wykonanie badania USG, po raz pierwszy dopiero w trzecim trymestrze ciąży, może wiązać się z faktem, że nieprawidłowość płucna może zostać przeoczona lub niewłaściwie oceniona ze względu na gorszą jakość obrazu w badaniu USG.

W diagnostyce różnicowej, bierze się pod uwagę przepuklinę przeponową, torbiel oskrzelowopochodną, sekwestrację płuca, hipoplazję płuca oraz rozedmę płuc (11). Pewne rozpoznanie CCAM jest możliwe dopiero po pobraniu wycinka ze zmiany i wykonaniu badania histopatologicznego po urodzeniu.

Za rozpoznaniem zespołu CCAM w badaniu histopatologicznym przemawia (12):

1. nabłonek walcowaty lub sześcienny wyścielający torbiele,

2. obecność włókien kolagenowych i mięśni gładkich w ścianie większych torbieli,

3. brak chrząstek w otoczeniu torbieli,

4. obecność wysokiego nabłonka walcowatego przypominającego nabłonek błony śluzowej żołądka.

Wczesne wykrycie wady pozwala podjąć próbę leczenia zmiany in utero. Jedną z takich metod jest założenie shuntu piersiowo-owodniowego odprowadzającego nadmiar płynu z płuc i w ten sposób zmniejszającego ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej. Do zabiegu kwalifikuje się płody z prawidłowym kariotypem, bez innych wad strukturalnych, z rozpoznanymi prenatalnie licznymi, dużymi torbielami w płucach (CCAM typ I), które powiększając się w trakcie obserwacji, uciskają zdrowe fragmenty miąższu płuc. Powoduje to niedorozwój uciskanych obszarów płuc oraz przemieszczenie śródpiersia na stronę przeciwną. W Polsce pionierem leczenia prenatalnego CCAM metodą shuntów jest zespół lekarzy z Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Autorzy opisali 4 przypadki CCAM typu I leczonych za pomocą shuntu piersiowo-owodniowego. W swojej długofalowej obserwacji stwierdzili prawidłowy rozwój psycho-fizyczny tych dzieci (13).

Podejmowane są również próby odsysania nadmiaru płynu z większych torbieli lecz zwykle nie przynosi to długotrwałego efektu leczniczego, ze względu na szybkie ponowne napełnianie się cyst. Jednakże, wszystkie te procedury mogą doprowadzić do wcześniejszego pęknięcia błon płodowych, porodu przedwczesnego, krwawienia, infekcji oraz uszkodzenia płodu, zwiększając przez to śmiertelność płodów (14).

W literaturze światowej opisano w kilku raportach możliwość cofania się zmian torbielowatych, bądź całkowity zanik zmian w późniejszym okresie płodowym lub po urodzeniu. Procent przypadków, w których dochodzi do spontanicznej regresji zmian nie jest dokładnie określony. Według jednych autorów utrzymuje się na poziomie 6-11% (15, 16), inni oceniają go na 53% (17, 18). Cytowani badacze uważają, że część opisywanych prenatalnie torbielowatości może być skutkiem przejściowej obturacji krtani, tchawicy lub oskrzeli. Ustępowanie zmian obturacyjnych może więc prowadzić do zmian w echogeniczności płuc, błędnie ocenianych jako regresja.

Tak więc niektórzy autorzy postulują, że w przypadku zmian rozpoznanych przed 32 tygodniem ciąży należy wykonywać częste kontrolne badania USG, ze względu na możliwość ich cofania się (7, 19). W przypadku płodów powyżej 32 tygodnia ciąży, z potwierdzonym rozpoznaniem CCAM w wielokrotnych badaniach USG, przy współistnieniu dobrej kondycji zarówno matki jaki i dziecka, należy rozważyć wcześniejsze zakończenie ciąży i dalsze leczenie postnatalne.

Jedyną skuteczną metodą leczenia tej wady u noworodków z przetrwałymi zmianami płucnymi jest chirurgiczna resekcja całej zmiany. Według obecnie panujących poglądów resekcję należy wykonać jak najwcześniej, jeśli noworodek wykazuje objawy choroby, a u dzieci bez objawów najpóźniej do 1 roku życia.

U wszystkich noworodków z prenatalnym rozpoznaniem wady, przy braku objawów klinicznych po porodzie, zaleca się wykonanie w okresie noworodkowym tomografii komputerowej klatki piersiowej z powodu częstych fałszywie-ujemnych wyników badania radiologicznego płuc (19).

W przypadku potwierdzenia CCAM w badaniu TK klatki piersiowej, przy nieobecności objawów klinicznych, brak jest jednoznacznego sposobu postępowania. Według jednych autorów należy odroczyć wykonanie zabiegu chirurgicznego do 1 roku życia. Jednak w razie pojawienia się objawów fizykalnych należy jak najszybciej przeprowadzić resekcję zmienionej części płuca (7). Inni autorzy postulują przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego, bezpośrednio po rozpoznaniu, ze względu na możliwość wystąpienia powikłań tj. zakażenie lub zezłośliwienie zmiany, które znacznie zwiększają śmiertelność, czas pobytu dziecka w szpitalu oraz koszty leczenia (20, 21).

Rokowanie w większości przypadków jest dobre. Ciężki przebieg może mieć miejsce przy obustronnym zajęciu płuc, u wcześniaków, bądź przy współwystępowaniu innych, ciężkich wad dotyczących głównie nerek (torbielowatość nerek, agenezja, dysgenezja), jelit (atrezja), serca (ventricular septal deafect, tetralogia Fallota) lub kości.

Wczesne rozpoznanie wady ma duże znaczenie ze względu na możliwość przeprowadzenia, w razie konieczności, zabiegów ratujących życie płodu oraz zaplanowanie porodu w ośrodku o najwyższym stopniu referencyjności.

OPIS PRZYPADKU

W przebiegu ciąży obserwowano u matki infekcję układu moczowego oraz stwierdzono dodatni wynik wymazu bakteriologicznego z pochwy – Streptococcus Beta-hemolizujący. Rodzice dziecka: matka lat 27 (ekonomista), ojciec lat 30 (spawacz). Stan zdrowia rodziców dziecka dobry. Diagnozę prenatalną ustalono na podstawie badania ultrasonograficznego, w 24 tygodniu ciąży, wykonanego w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej GENOM Fundacja Godula HOPE w Rudzie Śląskiej. W prenatalnym badaniu obrazowym u płodu stwierdzono torbielowatość płuca prawego z przemieszczeniem serca (ryc. 1). W badaniu echokardiograficznym opisano serce o budowie anatomicznej prawidłowej, bez zaburzeń czynnościowych. Anomalii towarzyszących nie obserwowano. Na podstawie seryjnych badań USG i ECHO ustalono rozpoznanie: CCAM typ II.

Noworodek płci męskiej (N.Ks.Gł. CSK 07-8082) z ciąży I, porodu I, urodzony w 40 tygodniu ciąży siłami i drogami natury, z urodzeniową masą ciała 2950 g, oceniony według skali Apgar na 5/7 pkt. Po urodzeniu noworodek wydolny oddechowo i krążeniowo. W badaniu fizykalnym zaobserwowano asymetrię klatki piersiowej. Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono asymetrię szmeru pęcherzykowego.

W wykonanym badaniu Rtg klatki piersiowej, w pierwszej dobie życia, stwierdzono zmniejszenie powietrzności płuc z przewagą po stronie prawej. W 6 dobie życia wykonano badanie TK płuc stwierdzając w obrębie płata dolnego, po stronie prawej, liczne przestrzenie powietrzne różnej wielkości (o średnicy max 10 mm) pomiędzy którymi wykazano nieco uciśnięty, prawidłowy miąższ płucny (ryc. 2). W obrębie śródpiersia przedniego górnego stwierdzono przestrzenie powietrzne mogące również odpowiadać torbielom. W 12 dobie życia noworodek przekazany do dalszej diagnostyki i leczenia w Klinice Patologii Noworodka Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, gdzie wykonano resekcję zmienionego fragmentu płuca.

Obecnie chłopiec ma 12 miesięcy, jest w stanie ogólnym dobrym, masa ciała wynosi 11 kg, a wzrost 86 cm. Według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej – MFDR – funkcje psychoruchowe w normie. IR=98% (iloraz rozwojowy według Bender-Kopitz). Pozostaje pod okresową opieką rejonowej Poradni Pulmonologicznej oraz Poradni Konsultacyjnej w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Ch’in Y., Tang M.: Congenital cystic adenomatoid malformation of one lobe of a lung with general anasarca. Arch. Pathol. Lab. Med., 1949, 48, 221-229.

2.    Moerman P., Fryns J.P., Vandenberghe K., Devlieger H., Lauweryns J.M.: Pathogenesis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Histopathology 1992, 21, 315-321.

3.    Stoker J.T., Drake R.M.: Congenital cystic malformation of the lung. Classification and morphologic spectrum. Hum. Pathol., 1977, 8, 155-171.

4.    Wagner A.J., Stumbaugh A., Tigue Z., Edmondson J., Paquet A., Farmer D., Hawgood S.: Genetic Analysis of Congenital Cystic Adenomatoid Malformation Reveals a Novel Pulmonary Gene: Fatty Acid Binding Protein-7 (Brain type) Pediatr. Res., 2008, 3.

5.    Laberge J.M., Flageole H., Pugash D. i. wsp.: Outcome of the prenatally diagnosed congenital cystic adenomatoid lung malformation: a Canadian experience. Fetal Diagn. Ther.,  2001, 16, 178-186.

6.    Morelli L., Piscioli I., Licci S. i wsp.: Pulmonary congenital cystic adenomatoid malformation, typ I, presenting as a single cyst of the middle lobe in an adult: case report. Diagn. Pathol., 2007, 2, 17.

7.    Fine C., Adzick N.S., Doubilet P.M.: Decreasing size of a congenital cystic adenomatoid malformation in utero. J. Ultrasound. Med., 1988, 7, 405-408.

8.    Calvert J.K., Boyd P.A., Chamberlain P.C. i wsp.: Outcome of antenatally suspected congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: 10 years’ experience 1991-2001. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed 2006, 91, 26-28.

9.    Kasprzak E., Nowiczewski M., Kociszewska I., Szaflik K., Gadzinowski J.: CCAM typ II o przebiegu klinicznym niemym w okresie przed- i po urodzeniu – zdiagnozowany w 21 tygodniu ciąży z obserwacją pediatryczną dziecka do 3 roku życia. Gin. Pol., 2005, 7, 567-570.

10.    Graham D., Winn K., Dex W., Anders R.C.: Prenatal diagnosis of cystic adenomatoid malformation of the lung. J. Ultrasound. Med., 1982, 1, 9-12.

11.    King S.J., Pilling D.W., Walkinshaw S.: Fetal echogenic lung lesions: prenatal ultrasound diagnosis and outcome. Pediatr. Radiol., 1995, 25, 208-210.

12.    Bunduki V., Ruano R., da Silva M.M., Miguelez J., Miyadahira S., Maksound J.G., Zugaib M.: Prognostic factors associated with congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Prenat. Diagn., 2000, 20, 459-464.

13.    Kasprzak E., Szaflik K., Gadzinowski J.: Ocena kliniczna skuteczności terapii metodą shuntu piersiowo-owodniowego w grupie 4 pacjentów z ustaloną diagnozą prenatalną CCAM typ I w ICZMP w latach 1991-2004. Gin. Pol., 2006, 2, 95-102.

14.    Sittig S.E., Asay G.F.: Congenital Cystic adenomatoid malformation in the newborn: two case studies and review of the literature. Respiratory Care 2000, 45(10), 1188-1195.

15.    Adzick N.S., Harrison M.R., Crombleholme T.M., Flake A.W., Howell L.J.: Fetal Lung lesions: management and outcome. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998, 179, 884-889.

16.    Mac Gillivrary T.E., Harrison M.R., Goldstein R.B., Adzick N.S.: Disappearing Fetal Lung Lesions. J. Pediatr. Surg., 1993, 28, 1321-1325.

17.     Bagolan P., Nahom A., Giorlandiono C., Trucchi A., Bilancioni E., Inserra A., Gambuzza G., Spina V.: Cystic adenomatoid malformation of the lung clinical evolution and management. Eur. J. Pediatr., 1999, 158, 879-882.

18.    Bromley B., Parad D., Estroff J.A.: Fetal lung mases: prenatal course and outcome. J. Ultrasound Med., 1995, 14, 927-956.

19.    Blau H., Barak A., Karmazyn B., Mussaffi H., Ben Ari J., Schoendfeld T., Aviram M., Vinograd Y., Lotem Y., Meizner I.: Postnatal Management of resolving fetal lung lesions. Pediatrics 2002, 109, 105-108.

20.    Marshall K.W., Blane C.E., Teitelbaum D.H., Van Leeuwen K.: Congenital Cystic Adenomatoid Malformation: Impast of prenatal Diagnosis and Changing Strategies in the Treatment of the Asymptomatic Patient AJR 2000, 175, 1551-1554.

21.    Walker J., Cudmore R.E.: Respiratory problems and cystic adenomatoid malformation of the lung. Arch. Dis. Child., 1990, 65, 649-650.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Małgorzata Fiala

Klinika Neonatologii
Katedry Ginekologii i Położnictwa
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach
40-752 Katowice,
ul. Medyków 14
tel. 668-241-863
mfiala@wp.pl

Dodaj nowy komentarz