Laparoskopia w ginekologii

Laparoskopia w ginekologii

Posted by redaktor | Tags: Układy moczowy i płciowy |

Laparoskopia ginekologiczna to metoda diagnostyczna i zabiegowa polegająca na wykonaniu trzech niewielkich nacięć, przez które wprowadza się do jamy brzusznej układ optyczny i niewielkich rozmiarów narzędzia chirurgiczne. Badanie to umożliwia obejrzenie zewnętrznej powierzchni narządów jamy brzusznej i wykonywanie różnorodnych zabiegów ginekologicznych, takich jak wyłuszczenie torbieli jajników czy mięśniaków macicy, jak również diagnostykę i leczenie zabiegowe niepłodności oraz endometriozy.

Więcej o endometriozie w polecanym przez nas artykule - Endometrioza

Więcej o mięśniakach macicy w artykule - Mięśniaki macicy

O niepłodnośći piszemy w artykule - Niepłodność - diagnostyka i leczenie

Do niedawna jedyną możliwością obejrzenia narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej od ich zewnętrznej strony była laparotomia, czyli chirurgiczne otwarcie powłok jamy brzusznej. W zależności od tego, który narząd ma być operowany, nacina się powłokę jamy brzusznej w różnych miejscach, np. w operacjach ginekologicznych wykonuje się cięcie poprzeczne nadłonowe. W trakcie takiej operacji uszkadza się wiele naczyń, nerwów i tkanek, im większe było cięcie, tym większe dolegliwości bólowe u pacjenta. Po operacji organizm musi poradzić sobie zarówno z chorobą zasadniczą, jak i ze spustoszeniem dokonanym w trakcie tego zabiegu.

Na szczęście postęp techniczny i miniaturyzacja sprzętu sprawiły, że w niektórych przypadkach do postawienia diagnozy lub przeprowadzenia operacji nie trzeba już otwierać powłok jamy brzusznej - wystarczą niewielkie nacięcia, przez które wprowadza się laparoskop.

Przygotowania

 Przed przystąpieniem do laparoskopii pacjentka musi być przygotowana tak samo jak do każdej innej operacji, tzn. musi wykonać badania laboratoryjne: morfologię krwi, stężenie białka w surowicy, poziom elektrolitów, wskaźniki krzepnięcia krwi, próby wątrobowe i EKG. Należy również przygotować krew na wypadek ewentualnej konieczności jej przetoczenia podczas zabiegu. Na kilka godzin przed laparoskopią pacjentce podaje się ok. 1000 ml płynów krwiozastępczych. W odróżnieniu od innych operacji ginekologicznych laparoskopia musi być przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym.

Przebieg badania

W zabiegu bierze udział zazwyczaj dwóch lekarzy ginekologów (operator i asystent), lekarz anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna oraz instrumentariuszka. Po znieczuleniu pacjentki lekarz dokładnie myje pole operacyjne, czyli brzuch, od spojenia łonowego do wyrostka mieczykowatego mostka. Następnie jeden z lekarzy zakłada do szyjki macicy przez pochwę aparat Shultzego. Jest to urządzenie składające się z kulociągu (chwytaka przymocowanego do szyjki macicy) oraz połączonej z nim metalowej rurki wprowadzanej do kanału szyjki. Dzięki temu urządzeniu w czasie laparoskopii do jamy macicy możemy podać kontrast (płyn o niebieskim zabarwieniu) i sprawdzić, czy przechodzi on do jamy brzusznej przez ujścia brzuszne jajowodów. Stwierdza się w ten sposób drożność jajowodów.

W dalszej kolejności operator wykonuje niewielkie (ok. 5 mm) nacięcie w pępku pacjentki i wkłuwa przez nie grubą igłę połączoną z aparatem, który pod ciśnieniem wpompowuje do jamy brzusznej dwutlenek węgla. Normalnie narządy jamy brzusznej ściśle przylegają do siebie, a pętle jelit wciskają się we wszystkie wolne zakamarki. Z tego powodu zarówno oglądanie, jak i próba wykonania jakiegokolwiek zabiegu skończyłaby się niepowodzeniem lub uszkodzeniem jelit. Gaz w jamie brzusznej ma zadanie unieść powłoki i rozepchnąć jelita. Gdy ciśnienie w jamie brzusznej osiągnie odpowiednią wartość, igłę wyjmuje się i na jej miejsce wkłuwa laparoskop. Jest to sztywna metalowa tuleja, wewnątrz której znajdują się: układ optyczny, umożliwiający oglądanie narządów jamy brzusznej w powiększeniu, źródło światła oraz przewód, przez który w czasie zabiegu jest uzupełniany gaz.

Sam laparoskop wprowadzony do jamy brzusznej umożliwia obejrzenie organów wewnętrznych, nie daje natomiast możliwości wykonania jakiegokolwiek zabiegu. Do tego potrzebne są dwa dodatkowe narzędzia. Mniej więcej 5 cm powyżej spojenia łonowego, w odległości około 20 cm od siebie, wykonuje się dwa niewielkie nacięcia, a następnie wprowadza przez nie ostro zakończone rurki nazywane troakarami. Po przebiciu powłok jamy brzusznej środkowa, ostra część troakaru zostaje usunięta, pozostaje jedynie osłona stanowiąca rodzaj tunelu dla wprowadzanych narzędzi, które przypominają zminiaturyzowane zwykłe narzędzia chirurgiczne. Dzięki różnorodnym narzędziom operator ma możliwość zarówno przecinania, jak i zszywania tkanek. Krwawiące miejsca można przyżegać (skoagulować), można również podać do jamy brzusznej płyn lub go odessać. Przez laparoskop można po prostu patrzeć jak przez mikroskop, ale dużo wygodniej jest przymocować do niego małą kamerę, a obraz z jamy brzusznej obserwować na monitorze.

Po zakończeniu zabiegu z jamy brzusznej wyjmuje się narzędzia, troakary i laparoskop. Niewielkie nacięcia na skórze zaszywa się szwami pojedynczymi, które zdejmuje się po 5 dniach. Nie szyje się głębszych tkanek przebitych przez laparoskop, gdyż otwór w nich jest na tyle mały, że zasklepia się sam. W dalszej kolejności zdejmuje się z szyjki macicy aparat Shultzego, a anestezjolog wybudza pacjentkę ze znieczulenia. Po laparoskopii, podobnie jak po innych zabiegach chirurgicznych, pacjentka przebywa przez dobę na oddziale pooperacyjnym pod baczną kontrolą anestezjologów, gdyż nawet jeśli sam zabieg był niewielki, to mogą zdarzyć się komplikacje po znieczuleniu. Po laparoskopii pacjentka może się poruszać, nie może natomiast jeść ani pić, ponieważ tego wymaga stan po znieczuleniu ogólnym.

Cele badania

W ginekologii laparoskopię stosujemy ze względu na jej mniejszą urazowość w porównaniu z chirurgicznym otwarciem jamy brzusznej. W wielu zabiegach ginekologicznych nie potrzeba dużego pola operacyjnego - wystarczy spojrzenie "przez dziurkę od klucza", które daje laparoskopia, aby postawić prawidłową diagnozę lub przeprowadzić zabieg.

W ginekologii laparoskopię stosuje się najczęściej w diagnostyce i leczeniu endometriozy oraz niepłodności, które są ze sobą niekiedy powiązane. Endometrioza jest to choroba polegająca na występowaniu endometrium, czyli błony śluzowej macicy, w innych miejscach niż jama macicy, tj. na jelitach, więzadłach miednicy mniejszej, ścianach miednicy i w jajnikach. Endometrioza objawia się dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu, zaburzeniami krwawień miesiączkowych, niepłodnością.

Za pomocą laparoskopii elektrokoaguluje się ogniska endometriozy (przyżeganie elektrodą wytwarzającą wysoką temperaturę), uwalnia zrosty powstałe w jamie brzusznej, a podając kontrast do macicy przez aparat Shultzego można sprawdzić drożność jajowodów. W dalszym leczeniu pacjentka poddawana jest terapii hormonalnej przez 3-6 miesięcy. Po tym czasie wykonuje się powtórną laparoskopię nazywaną "second look" i stwierdza, czy leczenie było skuteczne. Jeśli ogniska endometriozy nadal występują, postępuje się z nimi tak jak przy pierwszej laparoskopii.

Laparoskopowa diagnostyka i leczenie niepłodności są bardzo podobne. W trakcie zabiegu uwalnia się zrosty mogące doprowadzić do niedrożności jajowodów, a jeśli przyczyną niepłodności jest np. zbyt gruba otoczka jajników, można ją przebić w wielu miejscach, co umożliwi w przyszłości łatwiejsze jajeczkowanie. Laparoskop jest często używany również do wyłuszczania torbieli jajników. Najpierw odsysa się płynną zawartość torbieli, a potem odpreparowuje otoczkę torbieli i wyciąga poza powłoki jamy brzusznej. Podobnie można postępować z niewielkich rozmiarów mięśniakami i innymi guzami. Nie sposób wymienić wszystkich zastosowań laparoskopii w ginekologii, lecz z pewnością będzie ich coraz więcej.

Powikłania i niedogodności

Jak każda metoda diagnozowania i leczenia laparoskopia może powodować również powikłania i niedogodności. Zabiegi laparoskopowe trwają o wiele dłużej niż odpowiadające im zabiegi chirurgiczne ze względu na znaczne ograniczenie pola operacyjnego. Podczas laparoskopii łatwiej też przeoczyć krwawiące naczynie. Pewne czynności, np. cięcie, szycie, są mniej precyzyjne, niż gdyby wykonywać je w sposób klasyczny. Przy wprowadzaniu laparoskopu i troakarów zawsze istnieje ryzyko przypadkowego uszkodzenia jelit. Metodą laparoskopową można usuwać jedynie małe guzy, torbiele i mięśniaki, dlatego zdarza się, że po wprowadzeniu laparoskopu stwierdza się o wiele większą zmianę, niż sądziliśmy pierwotnie, lub zrosty tak liczne, że uniemożliwiają jakiekolwiek działania. Wówczas wyjmuje się laparoskop oraz troakary i rozpoczyna klasyczną operację chirurgiczną.

Po zabiegu

Po laparoskopii diagnostycznej pacjentka może iść do domu już na drugi dzień po zabiegu. Jeśli natomiast na narządach jamy brzusznej wykonywano jakiekolwiek zabiegi, celowe jest, aby pozostała w szpitalu co najmniej przez 3 doby. Co prawda, dolegliwości po zabiegu są znikome, ale zawsze istnieje możliwość, że w jamie brzusznej wystąpi krwawienie lub rozpocznie się stan zapalny. Dlatego lepiej mieć pacjentkę pod kontrolą przez jakiś czas. Nie ma ograniczenia co do częstości przeprowadzania laparoskopii i czasu, który musi upłynąć między jednym i drugim zabiegiem. Decydujący w tym przypadku jest stan pacjentki, rodzaj jej schorzenia i decyzja lekarza prowadzącego. Pacjentka po laparoskopii wymaga zazwyczaj zwolnienia lekarskiego, którego długość bardziej zależy od choroby będącej przyczyną przeprowadzenia laparoskopii niż od samego zabiegu. Po laparoskopii diagnostycznej zwolnienie zazwyczaj nie jest dłuższe niż 14 dni.

WynikiCzęściowe wyniki laparoskopii znane są tuż po zabiegu, kiedy to lekarz może określić stan zaawansowania choroby i zakres wykonanego zabiegu. Czekać trzeba jedynie na wyniki badań histopatologicznych pobranych wycinków, rozmazów i płynów. Czas oczekiwania nie przekracza zazwyczaj tygodnia.

Dostępność badania

Laparoskopię wykonuje większość szpitalnych oddziałów ginekologicznych w Polsce. Zabieg ten można również przeprowadzić w prywatnych szpitalach i spółkach medycznych dysponujących salą laparoskopową i łóżkami dla pacjentów. Przykładowy koszt laparoskopowej operacji torbieli jajnika w spółce prywatnej wynosi ok. 2000-2500 zł, wliczając w to 3-dniowy pobyt w jednoosobowej sali.

laparoskopia, ginekologia, badania

Dodaj nowy komentarz