Toaleta dróg oddechowych u noworodków i dzieci leczonych w Oddziałach Intensywnej Terapii

Toaleta dróg oddechowych u noworodków i dzieci leczonych w Oddziałach Intensywnej Terapii

Posted by redaktor | Tags: Neonatologia |

WSTĘP

Wentylacja mechaniczna jest jedną z podstawowych procedur terapeutycznych stosowanych w Oddziałach Intensywnej Terapii Dziecięcej i Noworodkowej. Z jednej strony stwarza ona pacjentowi niewydolnemu oddechowo szanse na przeżycie, z drugiej zaś wywołuje, bądź też sprzyja powstaniu szeregu efektów niepożądanych. Sztuczne drogi oddechowe, poprzez eliminację fizjologicznych funkcji śluzówki górnych dróg oddechowych, stwarzają konieczność regularnej troski o usuwanie nadmiaru wydzieliny z drzewa oskrzelowego.

Podczas zabiegu odsysania obserwuje się u pacjentów zaburzenia saturacji hemoglobiny, wahania częstości pracy serca (bradykardia, tachykardia), ciśnienia tętniczego (wzrost, spadek), a także arytmię aż do zatrzymania pracy serca włącznie (1, 2, 3).

Powtarzane uderzanie końcówką cewnika błony śluzowej dróg oddechowych, zwłaszcza okolicy rozwidlenia tchawicy, drażni znajdujące się tam receptory nerwu błędnego. Uraz mechaniczny dróg oddechowych może objawiać się krwawieniem, stanem zapalnym, owrzodzeniem podśluzówkowym, w konsekwencji doprowadzając do tworzenia się blizn i ognisk złuszczającej metaplazji (4). Odsysanie wywołuje ból, który może powodować u pacjenta stan silnego pobudzenia, a u wcześniaków bezdechy (5). W badaniu spektroskopowym (NIRS – near infrared spectroscopy), podczas odsysania stwierdza się niekorzystne zmiany w utlenowaniu hemoglobiny oraz przepływie mózgowym krwi (6, 7), niezależnie od typu wentylacji (8). Zaburzenia krążenia mózgowego dokumentowane są także w badaniach ultrasonograficznych (9). Z zabiegiem odsysania wiąże się zwiększone ryzyko zakażenia, zarówno dla pacjenta (VAP – ventilatory associated pneumonia, posocznica), jak też środowiska szpitalnego.

CEL PRACY


Celem pracy było opracowanie zaleceń dotyczących zabiegu odsysania wydzieliny z dróg oddechowych u zaintubowanych pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodków i dzieci, umożliwiających minimalizację ryzyka powikłań zabiegu.

MATERIAŁ I METODY

Dokonano przeglądu światowego piśmiennictwa w bazie PubMed z lat 1997-2007, dotyczącego toalety dróg oddechowych zaintubowanych pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodków i dzieci, używano słów kluczowych: odsysanie, odsysanie wewnątrztchawicze, noworodki, dzieci, intensywna terapia dzieci, intensywna terapia noworodków.

WYNIKI

Zasady ogólne wykonania zabiegu

1.    W pielęgnacji dróg oddechowych dzieci zaintubowa-nych w pierwszej kolejności wykonuje się odsysanie z rurki intubacyjnej, a następnie w razie potrzeby z jamy ustnej i nosowo-gardłowej. Nie ma wskazań do rutynowego odsysania jamy nosowo-gardłowej pacjentów zaintubowanych.

2.    Istnieją dwie metody odsysania: otwarta, w której w celu wykonania zabiegu odłącza się układ oddechowy pacjenta od respiratora, oraz zamknięta, z wykonaniem odsysania bez przerywania wentylacji.

3.    Przy stosowaniu metody otwartej odsysanie z rurki intubacyjnej oraz jamy ustnej i nosowo-gardłowej wykonuje się jałowym cewnikiem jednorazowego użytku, który po wykorzystaniu należy wyrzucić. Dopuszczalne jest stosowanie tego samego cewnika do obu etapów zabiegu odsysania, jednak zawsze w pierwszej kolejności wykonuje się odsysanie z rurki dotchawiczej.

4.    W metodzie zamkniętej cewnik używany jest wielokrotnie. Dopuszcza się pozostawienie zestawu w obwodzie oddechowym do 48 godz., bez narażenia pacjenta na zwiększone ryzyko VAP. Wcześniejsza wymiana zestawu zachodzi w przypadku:

  • wymiany rurki intubacyjnej,
  • zatkania cewnika wydzieliną,
  • zmiany wyglądu cewnika (10).

5.    Wskazane jest, aby odsysanie metodą otwartą było wykonywane przez 2 osoby.

6.    Procedura odsysania winna być możliwie najmniej inwazyjna („minimal handling”).

Sprzęt

Cewniki do odsysania w systemie otwartym powinny być skalowane co 1cm, co umożliwia precyzyjne określanie głębokości ich umieszczania w rurce intubacyjnej. Otwór centralny powinien być obły dla minimalizacji ryzyka uszkodzenia błony śluzowej. Otwory boczne, których zadaniem jest odbarczanie nadmiernie ujemnego ciśnienia ssania, nie powinny powodować załamywania się cewnika podczas wprowadzania do dróg oddechowych – zjawisko to może pojawić się, jeśli są zbyt duże lub jest ich więcej niż dwa.

Poleca się stosowanie cewników z boczną ręczną regulacją ssania. Oś tego kanału powinna być ustawiona pod kątem ostrym w stosunku do cewnika, co zmniejsza dyspersję odsysanej treści do środowiska szpitalnego.

Im większy rozmiar cewnika, tym odsysanie jest skuteczniejsze. Średnica zewnętrzna cewnika nie powinna jednak przekraczać 2/3 średnicy wewnętrznej rurki intubacyjnej (11).

Dobór rozmiaru cewnika do średnicy rurki jest następujący:

  • Średnica zewnętrzna rurki 2 mm – cewnik 4 F
  • Średnica zewnętrzna rurki 2,5 mm – cewnik 5F – 6F
  • Średnica zewnętrzna rurki 3 mm – cewnik 6F
  • Średnica zewnętrzna rurki 3,5-4 – cewnik 8 F

Zestawy do odsysania metodą zamkniętą włączone są w obwód oddechowy pacjenta. Modyfikacje sprzętu dotyczą włączenia filtru w część uruchamiającą ssanie, oraz mechanizm obrotowy odcinający komorę cewnika od łącznika Y.

Odsysanie metodą otwartą wykonuje się w warunkach pełnej jałowości, dotyczącej przede wszystkim cewnika i rękawic. Rękawic jednorazowych (niekoniecznie jałowych) należy używać także do metody zamkniętej, co zapobiega transmisji bakterii do i od pacjenta.

Używanie cewników poliuretanowych pokrytych środkiem antyseptycznym zmniejsza częstość i nasilenie kolonizacji  dróg oddechowych, rurki intubacyjnej oraz rur respiratora, a także tworzenie się biofilmu (12, 13).

Częstość wykonywania zabiegu

Zabieg odsysania należy wykonać, gdy w drogach oddechowych gromadzi się wydzielina utrudniająca wentylację i wymianę gazową. Nie zaleca się  rutynowego odsysania co 3 godz. U pacjentów z niewielką ilością wydzieliny w drogach oddechowych może być wystarczające odsysanie co 12 godz. Jeśli wydzieliny jest dużo, bywa konieczne odsysanie nawet co 2 godziny. Częstość odsysania powinna być określana przez doświadczoną pielęgniarkę lub fizykoterapeutę oddechowego na podstawie objawów osłuchowych nad płucami (rzężenia, furczenia) lub obecności wydzieliny w rurce dotchawiczej (14).

Nawilżanie dróg oddechowych

Należy zwrócić uwagę na optymalne nawodnienie pacjenta (wyrównany bilans wodny) oraz  nawilżenie gazów oddechowych. Nie zaleca się rutynowego dodatkowego nawilżania dróg oddechowych podażą 0,9% NaCl do rurki intubacyjnej, bo pogarsza to tolerancję zabiegu odsysania i sprzyja rozprzestrzenianiu się patogenów z rurki intubacyjnej do dystalnych części dróg oddechowych. Odsysanie bez użycia roztworu fizjologicznego soli nie powoduje nasilenia częstości epizodów hipoksemii, a także niedrożności rurki intubacyjnej i częstości VAP (15).

Podaż roztworu fizjologicznego soli (od 0,3 ml u najmniejszych wcześniaków do 1ml u niemowląt) powinna dotyczyć tylko przypadków obecności gęstej, ciągnącej się wydzieliny.

Niektóre doniesienia wskazują na mniejszą częstość występowania VAP i dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD – bronchopulmonary dysplasia), gdy do nawilżania dróg oddechowych stosuje się płyn o mniejszym niż 0,9% stężeniu NaCl (16).

Cewnik używany do odsysania należy nawilżyć przed zabiegiem.

Głębokość umieszczania cewnika

Przekonanie, że głębokie odsysanie niesie ze sobą ryzyko uszkodzeń śluzówki tchawicy i drzewa oskrzelowego stanowi w niektórych ośrodkach podstawę do zaleceń  wprowadzania cewnika jedynie na długość rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej.

W piśmiennictwie medycznym brak jest prac randomizowanych, które porównywałyby ze sobą obie techniki odsysania. Opublikowane protokoły z różnych ośrodków nie wprowadzają jednolitych praktyk. Większość publikacji sugeruje, ze względu na istnienie kazuistycznych opisów uszkodzeń tchawicy po głębokim odsysaniu, unikanie w praktyce klinicznej takiego sposobu wykonywania zabiegu, w którym cewnik wprowadzany jest głęboko poniżej końcówki rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej (17, 18, 19).

Tak zwane odsysanie płytkie, kiedy końcówkę cewnika wprowadza się tylko na długość rurki intubacyjnej, pozwala unikać uszkodzenia błony śluzowej dróg oddechowych (4). Obserwuje się mniej zaburzeń hemodynamicznych i w zakresie prężności gazów we krwi, rzadziej stwierdza się obecność krwi w odsysanej wydzielinie. Brak różnic w odległych efektach terapii w porównaniu do odsysania głębokiego należy uznać za kolejną korzyść metody płytkiej (18, 19).

Odsysanie głębokie można rozważać w przypadku obfitej ilości gęstej wydzieliny w drogach oddechowych.

Głębokość wprowadzenia cewnika należy odnieść do masy ciała:

  • <1000 g – długość rurki +3 cm
  • 1000-2000 g – długość rurki +4 cm
  • >2000 g – długość rurki +5 cm

Dla określenia głębokości wprowadzenia cewnika, wykonujący zabieg winien na cewniku zaznaczyć w sposób trwały (niezmywalnym flamastrem) głębokość na którą cewnik można wprowadzić (długość rurki dotchawiczej + długość cewnika który ma z końca rurki wystawać). Można również posługiwać się miarką zaznaczoną na cewniku.

Odwracanie głowy i tułowia dziecka na boki w celu odessania przeciwstronnego oskrzela, tzw. odsysanie selektywne, w niewielkim tylko stopniu wpływa na ukierunkowanie wprowadzanego cewnika. Manewr zwiększa ryzyko uszkodzenia błony śluzowej oskrzeli (20).

Ciśnienie ssania

Zaleca się najmniejsze skuteczne ciśnienie ssania, co pozwala zminimalizować uszkodzenia miejscowe i uniknąć nadmiernego zmniejszenia objętości płuc. Już ciśnienie ujemne rzędu 80-100 mmHg może być skuteczne w ewakuacji wydzieliny. System do odsysania winien być wyposażony w bezstopniowy układ regulacji ciśnienia ujemnego.

Ciśnienie ssania uruchamia się podczas wycofywania cewnika z dróg oddechowych. Wysuwanie cewnika odbywa się ruchem rotacyjnym.

Czas trwania zabiegu

Należy dążyć do maksymalnego skrócenia zarówno czasu trwania zabiegu jak też zmniejszenia liczby odsysań podczas jednej procedury, z zachowaniem skuteczności zabiegu. Czas trwania zabiegu nie powinien przekraczać 10-15 s (11).

Należy bezwzględnie przerwać odsysanie, jeśli pacjent jest niestabilny i dochodzi do istotnego zaburzenia częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego oraz utlenowania krwi.

Zapobieganie hipoksji. Hiperinflacja i preoksygenacja

Odsysanie jest zabiegiem, w trakcie którego dochodzi do wyraźnego spadku saturacji hemoglobiny. Trwają dyskusje nad tym, czy zabiegi takie jak preoksygenacja (zwiększenie FiO2 np. o 10% w stosunku do wartości zastanej) lub hiperwentylacja (zwiększenie o np. 30% częstości oddechów), czy też hiperinflacja (zwiększenie wartości ciśnienia wdechowego) są czynnościami, które winny być zalecane, jako zapobiegające obniżeniu wartości pO2 u odsysanego pacjenta.

Publikowane badania dowodzą, iż spośród trzech wymienianych w literaturze sposobów zapobiegania pogorszeniu utlenowania w trakcie odsysania, jedynie preoksygenacja przyniosła spodziewane rezultaty. Łączenie hiperwentylacji z preoksygenacją dało wbrew oczekiwaniom gorszy efekt niż sama preoksygenacja (21, 22, 23). W trakcie przeprowadzania tych badań zaobserwowano także brak jednoznacznie korzystnego efektu działania fizykoterapii poprzedzającej zabieg odsysania w tej samej grupie dzieci (23). W opublikowanych wynikach badania w 2000 r.  Krause i wsp. zwracają uwagę na to, iż fizykoterapia w sposób istotny obciąża pacjenta w oddziale intensywnej terapii, zwłaszcza tego z niską rezerwą krążeniowo-oddechową i powinna być racjonalnie dawkowana. Wyraźnie wzrasta u pacjentów zapotrzebowanie na tlen, a także prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego (24).

Zastosowanie manewru hiperinflacji niesie ze sobą ogromne ryzyko uszkodzenia objętościowego płuc, zwłaszcza u noworodków. Wraz z działaniem wolnych rodników tlenowych w dużej mierze odpowiada za rozwój przewlekłej choroby płuc. W świetle powyższych rozważań, biorąc pod uwagę wszystkie za i przeciw użycia metod zapobiegania niedotlenieniu, ostrożne podniesienie stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej tuż przed odessaniem pacjenta do proponowanych przez Gonzalesa-Cadell’a 10% w stosunku do wartości podstawowej FiO2, stanowić będzie rozsądny kompromis pomiędzy korzyścią wynikającą z ograniczenia stopnia utlenowania a potencjalną szkodliwością wyższych wartości tlenu (21, 25).

Standaryzowane wartości wdechu zapewnia funkcja „manual breath” z respiratora.

Preoksygenacja nie jest zalecana w szczególności do rutynowego stosowania u noworodków i wcześniaków przed każdym zabiegiem odsysania (26). Korzyści ze zwiększenia stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej przed odsysaniem odnoszą pacjenci niestabilni, z dużym zapotrzebowaniem na tlen, u których zabieg ten zmniejsza liczbę i czas trwania epizodów hipoksji oraz skraca czas powrotu saturacji hemoglobiny do normy.

Sedacja i analgezja

Dziecko powinno być spokojne podczas zabiegu odsysania. Niepokój i gwałtowne ruchy oddechowe nasilają częstość aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych, co pogarsza funkcje płuc, zwłaszcza u wcześniaków leczonych metyloksantynami i żywionych enteralnie (27).

Odsysanie dziecka w stanie behawioralnym 4 i 5 powoduje znaczące zaburzenia w zakresie saturacji hemoglobiny, częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego, a także istotne wahania krążenia mózgowego (28, 29).

W postępowaniu przeciwbólowym u dziecka należy wykorzystać środki farmakologiczne (5, 29, 30). Należy wziąć pod uwagę także niefarmakologiczne metody redukcji bólu, jak otulanie, obejmowanie i dotyk, podanie kilku kropli 10% roztworu glukozy do jamy ustnej, które są skuteczne nawet u najmniejszych wcześniaków (31).

Po odsysaniu

Obowiązuje płukanie cewnika CSS jałowym roztworem fizjologicznym soli podawanym przez łącznik boczny. Po odsysaniu metodą otwartą cewnik należy wyrzucić.

Koszt sprzętu

Związany jest z koniecznością każdorazowej wymiany cewników oraz używaniem rękawic jałowych w odsysaniu metodą otwartą. W metodzie zamkniętej – wymiana zestawu co 48 godz., rękawice jednorazowe, niekoniecznie jałowe. Koszt, który jest wyższy w metodzie zamkniętej wyrównuje się przy przedłużonej wentylacji.

Uwagi dodatkowe dotyczące metod odsysania

Podczas odsysania metodą zamkniętą krótszy jest czas trwania i natężenie hipoksemii, bradykardii, hipotensji; mniejsze jest ryzyko bezdechów w porównaniu do metody otwartej (32).

Wcześniaki odsysane metodą zamkniętą wykazują znacznie mniejsze zaburzenia krążenia mózgowego oraz utlenowania hemoglobiny w badaniu metodą NIRS (2).

W przeciwieństwie do wyraźnych bezpośrednich korzyści stosowania metody zamkniętej odsysania, odległe wyniki terapii nie są tak widoczne. Nie stwierdzono przewagi odsysania tą metodą w aspekcie redukcji częstości reintubacji; nie wykazano też zmniejszenia występowania i ciężkości dysplazji oskrzelowo-płucnej, a także czasu trwania wentylacji mechanicznej, długości pobytu w oddziale intensywnej terapii i śmiertelności (32).

Wielokrotne używanie cewnika przy odsysaniu metodą zamkniętą wiedzie do częstszej i bardziej nasilonej kolonizacji dolnych dróg oddechowych. Powikłania infekcyjne, jak zapalenie płuc związane z wentylacją i posocznica, zarówno u dzieci jak i dorosłych, nie występują jednak częściej niż przy stosowaniu metody otwartej (10, 32, 33, 34). Mimo to odsysania w systemie zamkniętym nie należy traktować jako prewencji VAP. Maleje natomiast ryzyko zakażeń krzyżowych w oddziale (35).

Wg innych doniesień, używanie systemu zamkniętego zmniejsza częstość występowania VAP nawet, jeśli zestaw do odsysania wymieniany jest rzadziej niż co 48 godz. (36, 37). Ponadto, stosowanie metody zamkniętej odsysania może wiązać się ze zmniejszonym ryzykiem istotnego hemodynamicznie drożnego przewodu tętniczego u wcześniaków (37).

CSS jest mniej skuteczny w usuwaniu wydzieliny, jeżeli jest ona obfita, gęsta i lepka (38).

CSS jest oceniany przez pielęgniarki jako prosty w użyciu, zabieg jest mniej czasochłonny, mniej stresujący dla pielęgniarek i lepiej, w opinii pielęgniarek, tolerowany przez najmniejszych pacjentów (32).

Odsysanie w systemie zamkniętym nie zaburza pracy respiratora, a zaplanowane wartości wentylacji realizowane są już po kolejnych 2 cyklach pracy respiratora po zakończonej procedurze odsysania (39).

Odsysanie metodą zamkniętą jest szczególnie wskazane dla pacjentów:

  • niestabilnych, w ciężkim stanie ogólnym, z dużym zapotrzebowaniem na tlen,
  • ze schorzeniami płuc z dużą tendencją do niedodmy, wentylowanych z wysokim PEEP, u których niewskazane jest przerywanie wentylacji nawet na krótki okres czasu, np. wentylowanych z domieszką tlenku azotu,
  • podczas szczególnych zabiegów, np. płukanie drzewa oskrzelowego surfaktantem,
  • w trakcie HFOV, u których OSS powoduje większy spadek objętości płuc w trakcie odsysania (40) (tab. I).

Zalecana procedura odsysania wydzieliny z dróg oddechowych noworodków:

1.    Przygotuj zestaw do odsysania (jałowy cewnik i rękawiczki oraz roztwór NaCl).

2.    Dobierz rozmiar cewnika do rurki intubacyjnej w relacji 2/3:1.

3.    Uspokój dziecko przed zabiegiem (metody niefarmakologiczne i/lub farmakologiczne).

4.    Zwiększ stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej o 10-20% (tylko u pacjentów niestabilnych).

5.    Rozłącz rurkę dotchawiczą od respiratora, jeśli stosujesz metodę otwartą odsysania.

6.    Wlanie płynu do rurki dotchawiczej zastosuj tylko w przypadku gęstej, ciągnącej się wydzieliny. Podłącz pacjenta do respiratora, po 3-4 cyklach oddechowych ponownie rozłącz układ oddechowy.

7.    Wprowadź cewnik do rurki dotchawiczej na wcześniej oznaczoną głębokość. Dobierz minimalne skuteczne ciśnienie ssania, możliwie w zakresie 80-100 mmHg, uruchamiane podczas wycofywania cewnika. Obserwuj ilość i rodzaj odsysanej wydzieliny.

8.    Podłącz ponownie pacjenta do respiratora.

9.    Przepłucz cewnik do odsysania jałowym roztworem NaCl.

10.    Powtórz punkty 4-8, o ile istnieje taka potrzeba.

11.    Zastosuj dodatkowe rozprężanie płuc funkcją „manual breath” z respiratora, jeśli pacjent jest niestabilny.

12.    Wykonaj odsysanie z jamy nosowej i jamy ustnej, o ile istnieje taka potrzeba. W metodzie otwartej dopuszczalne jest użycie tego samego cewnika. Zużyty cewnik zabezpiecz i wyrzuć, tak aby nie stanowił zakażenia w oddziale.

13.    Zredukuj stopniowo FiO2 do wartości wyjściowej, jeśli przed zabiegiem zwiększano stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej.

14.    Zanotuj wykonanie zabiegu odsysania w dokumentacji pacjenta, uwzględniając zachowanie parametrów biofizycznych, stosowane zabiegi rozprężające, zwiększanie stężenia tlenu oraz notując ilość i rodzaj odsysanej wydzieliny.

PODSUMOWANIE

Odsysanie wewnątrztchawicze jest zabiegiem koniecznym do utrzymania drożności dróg oddechowych, jednocześnie nie jest wolne od potencjalnych powikłań. Zespół lekarski i pielęgniarski musi znać zarówno korzyści, jak i ryzyko związane z zabiegiem, jak także metody ograniczające potencjalne powikłania. Piśmiennictwo z ostatnich lat podaje ograniczone dane do sporządzenia rekomendacji co do wykonania zabiegu odsysania. Konieczne są dalsze kontrolowane badania kliniczne zarówno do sporządzenia protokołu odsysania u noworodków i dzieci, jak też określenia wpływu różnych technik wykonania zabiegu na odlegle wyniki terapii, jak długość wentylacji mechanicznej, występowanie zakażenia, długość pobytu w oddziale intensywnej terapii oraz długość pobytu w szpitalu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Woodgate P.G., Flenady V.: Tracheal suctioning without disconnection in intubated ventilated neonates (Cochrane Review).Cochrane Database System Rev., 2001, 2, CD003065.

2.    Kalyn A., Blatz S., Feuerstake S.: Closed suctioning of intubated neonates maintains better physiologic stability: a randomized trials. J. Perinatol., 2003, 23, 218-222.

3.    Lindgren A., Almgren B., Hoegman M.: Effectiveness and side effects of closed and open suctioning: an experimental evaluation. Int. Care Med., 2004, 31, 1630-1637.

4.    Brodsky L.: The effects of suctioning techniques on the distal tracheal mucosa in intubated low birth weight infants. J. Pediatr. Otorhinolar., 1987, 14, 1-14.

5.    Anand K., Phil D., Mc Intosh N.: Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1999, 153, 331-338.

6.    Mosca F.A., Colnaqhi M., Lattanzio M.: Closed versus open endotracheal suctioning in preterm infants: effects on cerebral oxygenation and blood volume Biol. Neonat.,  1997, 72, 9-14.

7.    Skov L.: Changes in cerebral oxygenation and cerebral blood volume during endotracheal suctioning in ventilated neonates. Acta Paediatr.,1992, 81, 389-393.

8.    Kohlhauser C., Bernert G., Hermon M.: Effects of endotracheal suctioning in high-frequency oscillatory and conventionally ventilated low birth weight neonates on cerebral hemodynamics observed by near infrared spectroscopy (NIRS). Pediatr. Pulmonol., 2000, 29, 270-275.

9.    Rieger H., Kuhle S., Ipsiroglu O.S.: Effects of closed vs open system endotracheal suctioning on cerebral blood flow velocities in mechanically ventilated extremely low birth weight infants. J. Perinat.   Med., 2005, 435-41.

10.    Niel-Weise B.S.: Policies for endotracheal suctioning of patients receiving mechanical ventilation: a systematic review of randomized controlled trials. Inf. Control. Hosp. Epidemiol., 2007, 28, 531-536.

11.    Almgren B.: Side Effects of Endotracheal Suction in Pressure- and Volume-Controlled Ventilation. Chest. 2004, 125, 1077-1080.

12.    Berra L.: Endotracheal tubes coated with antiseptics decrease bacterial colonization of the ventilator circuits, lungs, and endotracheal tube. Anesthesiology, 2004, 100, 1446-1456.

13.    Rello J., Kollef M., Diaz E.: Reduced burden of bacterial airway colonization with a novel silver-coated endotracheal tube in a randomized multiple-center feasibility study. Crit. Care Med., 2006, 34, 2766-2772.

14.    Cordero L.: A comparison of two airway suctioning frequencies in mechanically ventilated, very-low-birthweight infants. Respir. Care, 2001, 46, 783-788.

15.    Ridling D.A.: Endotracheal suctioning with and without instillation of isotonic sodium chloride solution in critically ill children. Am. J. Crit. Care, 2003, 12, 212-219.

16.    Christensen R.D.: ETCare: a randomized, controlled, masked trial comparing two solutions for upper airway care in the NICU. J. Perinatol., 2007, 28, 479-484.

17.    Spence K., Gillies D., Waterworth L.: Deep versus shallow suction of endotracheal tubes in ventilated neonates and young infants (Review). The Cochrane Library, 2007, 4, 1-4.

18.    Spence K.: Deep versus shallow suction of endotracheal tubes in ventilated neonates and young infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, CD 003309.

19.    Yungmee A., Yonghoon J.: The effects of the shallow and the deep endotracheal suctioning on oxygen saturation and heart rate in high-risk infants. Int. J. Nurs. Stud., 2003, 40, 97-104.

20.    Dygas T., Nowak S., Biegański T.: Ocena metody selektywnego odsysania oskrzeli u zaintubowanych noworodków. Anest. Int. Ter., 1999, 31, 233-236.

21.    González-Cabello H., Furuya M.E., Vargas M.H., Tudón H., Garduño J., González-Ayala J.: Evaluation of Antihypoxemic Maneuvers Before Tracheal Aspiration in Mechanically Ventilated Newborns. Pediatric Pulmonology, 2005, 39, 46-50.

22.    Bradley S.M., Atz A.m., Simsic J.M.: Redefining the impact of oxygen and hyper ventilation after the Norwoord procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004,  127, 473-480.

23.    Bradley S.M., Simsic J.M., Mulvihill D.M.: Hyperventilation impairs oxygenation after bi-directional superior cavopulmonary connection. Circulation (Suppl) 1998, 98, 372-376.

24.    Krause M.F., Hoehn T.: Chest physiotherapy in mechanically ventilated children: a review Crit. Care Med., 2000, 28,  1648-1651.

25.    Inder T.E., Volpe J.J.: Mechanisms of perinatal brain injury. Semin. Neonatol. 2000, 5, 3-16.

26.    Pritchard M.: Preoxygenation for tracheal suctioning in intubated, ventilated newborn infants. Cochrane Database Rev., 2001, 3, CD 000464.

27.    Farhath S., Aghai Z.H., NakhlaT.: Pepsin, a reliable marker of gastric aspiration, is frequently detected in tracheal aspirates from premature ventilated neonates: a relationship with feeding and methylxanthine therapy. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006, 43, 336-34.

28.    Bernert G. von Siebenthal K., Seidl R.: The effect of behavioural states on cerebral oxygenation during endotracheal suctioning of preterm babies. Neuropediatrics, 1997, 28, 111-115.

29.    Saarenmaa E., Neuvonen P.J., Huttunen P.: Ketamine for procedural pain relief in newborn infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2001, 85, F53-F56.

30.    Carbajal R., Lenclen R., Jugie M.: Morphine does not provide adequate analgesia for acute procedural pain among preterm neonates. Pediatrics, 2005, 115, 1494-1500.

31.    Ward Larson C., Horn R.A., Gosnell F.: The efficacy of facilitated tucking for relieving procedural pain of endotracheal suctioning in very low birthweight infants. Am. J. Matern. Child. Nurs., 2004, 29, 151-156.

32.    Cordero L.: Comparison of a Closed With an Open Endotracheal Suction System in Small Premature Infants. J. Perinat., 2000, 3, 151-156.

33.    Peter J.V.: Comparison of closed-endotracheal suction versus open endotracheal suction in the development of ventilator-associated pneumonia in intensive care patients: an evaluation using meta-analytic techniques. Indian. J. Med. Sci., 2007, 61, 201-211.

34.    Lorente L., Lecuona M., Martin M.: Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. Crit. Care Med., 2005, 33, 115-119.

35.    Combes P., Fauvage B., Oleyer C.: Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a prospective randomized evaluation of the Stericath closed-suctining system. Int. Care Med., 2000, 26, 878-882.

36.    Lorente L, Lecuona M., Jimenez A.: Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Med., 2006, 32, 538-544.

37.    Wilinska M., Górny J., Świetlinski J.: Comparison of the closed and open suctioning systems in the care of ventilated preterm infants. J. Ped. Neonatal., 2005, 2, NT29-35.

38.    Copnell B.: A comparison of the effectiveness of open and closed endotracheal suction. Intensive Care Med., 2007, 5.

39.    El Masry A., Williams P., Chipman D.: The Impact of Closed Endotracheal Suctioning Systems on Mechanical Ventilator Performance. Resp. Care, 2005,  3, 345-353.

40.    Tingay D.G.: Effects of open endotracheal suction on lung volume in infants receiving HFOV. Intensive Care Med., 2007, 33, 689-693.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Maria Wilińska

Oddział Kliniczny
Neonatologii SPSK CMKP,
ul. Czerniakowska 231,
00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 584-11-70, (0 22) 625-07-12
mariawilinska@yahoo.co.uk

Dodaj nowy komentarz