Laser w okulistyce, astygmatyzm

Okulistyka jest jedną z pierwszych dziedzin medycyny, w której laser został użyty do leczenia ludzi.

- Panie Profesorze, w jakich schorzeniach oczu stosuje się laseroterapię?

Lasery służą do leczenia schorzeń w przednim odcinku oka, siatkówki, jaskry, ciała szklistego, niektórych odwarstwień siatkówki.

Chcę zwrócić szczególną uwagę na znaczenie laseroterapii w cukrzycy. Cukrzyca jest chorobą, w której zmiany naczyniowe w siatkówce i ciele szklistym są powikłaniem doprowadzającym nawet do ślepoty. Nie ma jeszcze dobrego sposobu leczenia skutków zmian naczyniowych cukrzycy w oczach i właściwie jedyną metodą jest laseroterapia.

- Dlaczego zastosowano właśnie laser?

Laser w czasie działania przypala lub niszczy chore tkanki. Te właściwości wykorzystuje się do leczenia schorzeń okulistycznych. W oku jest ta specyficzna sytuacja, że do jego środka można zajrzeć. Nie ma takiego drugiego narządu. Za pomocą odpowiedniego sprzętu oglądamy nerw wzrokowy, naczynia, siatkówkę.

- Jakie wady wzroku koryguje się laserem?

Wada wzroku jest stanem okulistycznym (nie jest chorobą), w którym nieprawidłowo zbudowana gałka oczna wymaga wyrównania soczewkami skupiającymi albo rozpraszającymi (czyli plusy lub minusy) bądź cylindrycznymi (wyrównującymi astygmatyzm).

Przyczyną krótkowzroczności jest za długie oko, nadwzroczności - za krótka lub/i zbyt wypukła albo zbyt płaska przednia powierzchnia oka, czyli rogówka, której kształt można zmienić. Cała wartość optyczna oka to jest około 63-64 dioptrii. Natomiast na rogówkę, która odpowiada za ostrość widzenia, przypada około 40 dioptrii z tej wartości, czyli 2/3.

Do leczenia wad wzroku wykorzystuje się laser połączony z komputerem. Zmiana kształtu powierzchni rogówki (spłaszczenie lub uwypuklenie) umożliwia zrezygnowanie z okularów.

Tę metodę nazywa się chirurgią refrakcyjną. Jeżeli ktoś ma wadę wzroku, a takich ludzi na świecie jest 50%, to istnieje możliwość skorygowania jej za pomocą lasera.

- Jakie typy laserów są wykorzystywane?

Mamy lasery o różnej długości fali i w zależności od tego są wykorzystywane do różnych celów: cukrzyca i tylny odcinek oka - laser argonowy, przedni odcinek oka - laser jagowy, rogówka - excimerowy. Największa liczba zabiegów refrakcyjnych została wykonana za pomocą lasera excimerowego. Stosuje się go do zabiegów korygujących krótkowzroczność, nadwzroczność i astygmatyzm.

- Jaka jest skuteczność operacji refrakcyjnych?

Jest to zabieg bardzo bezpieczny, który minimalnie naraża pacjenta, i bardzo efektywny, bo pomaga 90% pacjentów, którzy do takiego zabiegu się kwalifikują po odpowiednim przygotowaniu. Wada pozostaje w granicach 1 dioptrii (jeżeli miał 8-9 dioptrii, to ma teraz -1 D). Natomiast w 60% resztkowa wada jest rzędu 1/4 D. Jest to także bardzo niewielka wada.

- Z jakich metod korekcji wad wzroku obecnie się korzysta?

W tej chwili wykorzystuje się metodę PRK (ang. photorefractive keratectomy) i LASIK (łac. laser in situ keratomileusis), który staje się coraz bardziej standardową techniką operacyjną. Zaczyna się też stosować Ringi (ICR), czyli plastikowe obręcze, które wsuwa się w rogówkę i zmienia nimi jej kształt, co daje ten sam efekt. Niezaprzeczalną zaletą zabiegu jest odwracalność - wszczep można usunąć. Ale tylko niewielkie wady (4 lub 5,5 D) możemy usuwać za pomocą Ringów.

U pacjentów z bardzo dużą wadą, która laserem nie da się w całości usunąć, stosuje się sztuczne soczewki wewnątrzgałkowe. Wtedy pacjent ma w oku 2 soczewki, swoją i wszczepioną. Jeżeli wykonuje się zabieg zdjęcia zaćmy, to usuwa się soczewkę pacjenta i wstawia sztuczną.

Stosowana jest też metoda, w której wykorzystuje się działanie ciepła. Przypala się rogówkę za pomocą specjalnych laserów i także zmienia jej kształt.

- Proszę przybliżyć nam technikę PRK i LASIK.

Techniką PRK (koryguje się krótkowzroczność od -1 D do -6 D, astygmatyzm do 2,5 D) operujemy zawsze tylko jedno oko, ponieważ po zabiegu musi być założony sterylny opatrunek na czas odbudowy nabłonka (2-3 dni). Drugie oko operujemy po upływie 10 do 14 dni od pierwszego zabiegu. Przed działaniem wiązki lasera na głębsze warstwy, po znieczuleniu oka, mechanicznie usuwa się nabłonek rogówki. Grubość usunięcia precyzyjnie wylicza komputer. Cały bezbolesny zabieg trwa kilka, kilkanaście minut, a emisja promieniowania laserowego kilkadziesiąt sekund.

Techniką LASIK (koryguje się krótkowzroczność do -13 D, astygmatyzm do 6 D, nadwzroczność do +6 D) operujemy oba oczy równocześnie, ponieważ nie wymaga ona założenia opatrunku po zabiegu.

To są metody, którymi możemy uzyskiwać zmianę kształtu rogówki, wykorzystując laser do działania na powierzchni albo w jej środku. Działanie zewnętrzne polega na zdejmowaniu warstw z powierzchni rogówki. Natomiast ingerując wewnętrznie, tniemy pozimo przy powierzchni rogówki. Odchylamy klapkę (płatek) grubości 160-180 mikronów. W drugim etapie wykonujemy modelowanie laserem i przykładamy płatek z powrotem. W konsekwencji zabieg nie wywołuje dolegliwości takich jak kłucie i pieczenie. Dzięki metodzie LASIK gojenie trwa krótko.

- Jakie są wskazania do laserowej korekcji wady wzroku?

Przede wszystkim wada wzroku. Jeżeli ktoś ją ma i nie może lub nie chce nosić okularów lub szkieł kontaktowych, to można zastosować chirurgię refrakcyjną. Pierwszym kryterium kwalifikacyjnym jest wiek. Operacji tego typu zwykle nie wykonuje się dzieciom. Pacjent musi mieć 20-21 lat, kiedy kończy się rozwój i wzrost gałki ocznej, a wada wzroku stabilizuje (za górną granicę wieku przyjęto 65 lat). Wskazania obejmują pacjentów z krótkowzrocznością, nadwzrocznością i astygmatyzmem, których wady wzroku są wyższe od 2 dioptrii. Bywa, że odstępuje się od tej dolnej granicy, obniżając ją do 1 D w razie wskazań zawodowych. Dużą grupę stanowią pacjenci z nietolerancją szkieł kontaktowych, z coraz częstszymi i nawracającymi stanami zapalnymi spojówek wywołanymi szkłami nagałkowymi.

W Polsce zabiegów laserowej korekcji wad wzroku nie jest tak dużo jak choćby w Czechach, Francji, Anglii, Niemczech.

- Jakie są przeciwwskazania do tego typu zabiegów?

• Jaskra - w każdym stadium zaawansowania, często wykryta w trakcie badania kwalifikacyjnego.
• Zaćma - początkowe zmętnienie soczewki.
• Stany zapalne oczu na tle bakteryjnym, wirusowym.
• Zmiany i zwyrodnienia siatkówki z predyspozycjami do odwarstwień.
• Astygmatyzm nieregularny - stożek.
• Trwałe pourazowe uszkodzenie rogówki w postaci blizny i plam.
• Zespół suchego oka.
• Cukrzyca.

- Kiedy w cukrzycy stosuje się laser?

Wskazaniem do laseroterapii siatkówki w cukrzycy jest pojawienie się zmian wskazujących na rozpoczynające się niedotlenienie siatkówki, co w przyszłości grozi powstaniem nowych nieprawidłowych naczyń i wylewów do ciała szklistego. Niestety, jest to tylko leczenie objawów, a nie przyczyn. W leczeniu przyczyn będzie pomocna inżynieria genetyczna.

- Czy zabiegi są ryzykowne?

Nigdy nie jest tak, żeby jakakolwiek procedura medyczna była pozbawiona ryzyka. Ryzyko jest minimalne, liczy się w ułamkach lub setnych procenta, ale istnieje. Mogą się zdarzyć też powikłania powodujące pogorszenie wzroku.

- Jak przebiega operacja?

Zabieg jest ambulatoryjny, bez zastrzyków. Nie stosuje się znieczulenia prócz kropel do oka. Działanie lasera trwa - 1-2 minuty. Cała operacja dwojga oczu z przygotowaniem trwa około 45 minut, a potem pacjent idzie do domu i zgłasza się na kontrole, stosuje tylko krople. Okres rekonwalescencji przebiega do 2 tygodni.

- Czy poprawa wzroku w wyniku korekcji laserowej jest trwała?

O trwałości zabiegu możemy mówić, gdy wada wzroku u zakwalifikowanych pacjentów była stabilna. Największą szansę mają osoby z wadą od -6 do -8 dioptrii. W przypadku wyższych wad mogą wystąpić wahania do 1-1,5 dioptrii. Gdy w wyniku operacji stajemy się osobami normowzrocznymi, to i tak po 40. roku życia zaczynamy nosić okulary do czytania. - Czy można korygować starcze wady wzroku?

Jest to trudne zagadnienie, które cały czas zaprząta głowy naukowców. Najprostsze rozwiązanie, lecz nie wszystkich satysfakcjonujące, to okulary wieloogniskowe. W przypadku zaćmy - wewnątrzgałkowe soczewki wieloogniskowe, lecz dla wielu pacjentów są nieodpowiednie. Operacje laserowe na twardówce także nie są powszechnie stosowane. Do tej pory nie wymyślono skutecznej metody korekcji starczowzroczności.

- Gdzie wykonuje się zabiegi z użyciem lasera?

Leczenie schorzeń oczu za pomocą lasera prowadzi się w niemal wszystkich szpitalach okulistycznych, większych klinicznych, w niemal wszystkich klinikach akademickich oraz w wielu szpitalach miejskich, wojewódzkich, gdzie na oddziałach okulistycznych są lasery.

Jeżeli chodzi o chirurgię refrakcyjną, to zabiegi wykonuje się w niewielu ośrodkach, są to: Katowice, Warszawa (dwa ośrodki), Poznań, Łódź, Wrocław. Tylko pierwszy z nich jest państwowy, reszta prywatne. Nigdzie na świecie nie wykonuje się tych zabiegów w ramach kasy chorych.

- Jakie są ceny zabiegów?

W Centrum Mikrochirurgii Oka w Warszawie (przy ul. Boya Żeleńskiego 4a) badanie kwalifikacyjne do zabiegu kosztuje 250 zł i jest odliczane od zabiegu w momencie operacji pierwszego oka. LASIK kosztuje 2050 zł, a PRK 1450 zł za jedno oko.

- Za jakimi metodami leczenia tęskni polski lekarz?

Jeśli chodzi o chirurgię refrakcyjną, wykonujemy ją tymi samymi aparatami, tą samą techniką co na całym świecie, tymi samymi środkami - bo inaczej się nie da. Nie widzę różnicy między zabiegiem warszawskim a nowojorskim. Cena w Polsce jest 5 razy niższa, bo lekarz kosztuje niewiele.

- Dziękuję za rozmowę.

***

Chirurgia refrakcyjna to każdy rodzaj operacji, która ma na celu doprowadzenie oka do normowzroczności bądź zmniejszenia wady układu optycznego.

Okulary wymyślił włoski mnich w 1299 r. Od tego czasu niewiele się zmieniły, bo ich funkcja i konstrukcja pozostała.

Droga do lasera

Już w 1760 r. zaobserwowano, że po urazie zmienia się widzenie pacjenta. To nasunęło myśl, żeby zmieniać kształt rogówki. Dopiero w 1951 r. japoński okulista Tsutomu Sato skonstruował specjalny nóż i zaczął stosować technikę operacyjną polegającą na nacinaniu rogówki w celu jej spłaszczenia. Powodowało to, że pacjent z krótkowzrocznością nie musiał używać okularów. Metoda ta wywoływała komplikacje pooperacyjne i zaniechano tych zabiegów.

Pod koniec lat sześćdziesiątych zainteresowali się tą techniką zabiegową okuliści radzieccy. Jednym z twórców nowoczesnej keratotomii radialnej (RK) był profesor Światosław Fiodorow. Stworzył podwaliny chirurgii refrakcyjnej za pomocą noża i nacinania rogówki. Technika operacyjna miała jednak wiele niedoskonałości. Przede wszystkim zabieg trzeba było wykonywać ręcznie.

Przełomem w chirurgii refrakcyjnej było zbudowanie w 1975 r. lasera excimerowego. Wyniki pierwszych zabiegów wykonanych na ludziach za pomocą lasera excimerowgo metodą fotorefrakcyjnej keratektomii (PRK) opublikowała Margaret McDonald (USA) w 1985 r. Do tej pory za pomocą lasera excimerowego wykonano już kilkanaście milionów zabiegów.