Diagnostyka i terapia pourazowej algodystrofii Sudecka w obrębie ręki – badania własne

Diagnostyka i terapia pourazowej algodystrofii Sudecka w obrębie ręki – badania własne

Posted by redaktor | Tags: Medycyna fizykalna |

WSTĘP

Upłynęło ponad 35 lat od czasu kiedy Bircher (1) podał, że opublikowano 109 sposobów leczenia algodystrofii opisanych przez 250 autorów. Od tamtego okresu liczba sposobów leczenia wspomnianej patologii znacznie się zwiększyła, zarówno w zakresie leczenia farmakologicznego jak i z wykorzystaniem fizjoterapii. Mnogość i różnorodność terapii wskazuje na ich niedoskonałość, a zatem na dużą odporność tego powikłania na leczenie.

Sumując skuteczność stosowanych terapii Ehlert (2) uważa, że wyleczenie algodystrofii przedstawia ,,sztukę z małym widokiem na sukces”.

W odniesieniu do zespołu objawów tej patologii funkcjonuje ponad 80 nazw podanych w piśmiennictwie. Zmiany chorobowe u omawianych w tej pracy pacjentów zawsze były następstwem urazu, a ich charakter pozwalał na zakwalifikowanie występujących objawów do grupy algodystrofii (3). U wszystkich chorych wystąpiły miejscowe zmiany radiologiczne w postaci rozrzedzenia struktury beleczkowej kości. Takie objawy towarzyszące urazom jako pierwszy opisał w 1900 roku Paweł H. M. Sudeck (za 3). Stosowne jest zatem posługiwanie się w odniesieniu do zmian chorobowych występujących w grupie badanych osób terminu ,,pourazowa algodystrofia Sudecka (PAS).

Powikłanie urazu zespołem algodystrofii może być zmianą jatrogenną, jeżeli w trakcie jego leczenia nie zrobi się niczego, co zmniejszy natężenie bólu lub go usunie. Wydaje się jednak, że najczęściej algodystrofia jest naturalnym i przypadkowym powikłaniem gojenia się urazów części miękkich i kości. Objawy charakterystyczne dla algodystrofii mogą występować w wielu odcinkach narządu ruchu zaburzając jego funkcję, ale najcięższy przebieg mają w obrębie ręki. Algodystrofia  o takiej lokalizacji najczęściej jest następstwem złamania nasad dalszych kości przedramienia, a zwłaszcza kości promieniowej w miejscu typowym.To najczęstsze obrażenie narządu ruchu rzadko stanowi problem operacyjny. W ramach leczenia zachowawczego doskonałe unieruchomienie jest trudne, a nastawienie nie zawsze możliwe. Kończyna po takim urazie unieruchomiona w stawie promieniowo-nadgarstkowym jest nadal angażowana do czynności samoobsługi i w związku z tym pozostaje w różnym usytuowaniu przestrzennym nie zawsze przeciwobrzękowym, a takiemu usytuowaniu często towarzyszy ból. Ból który jest w grupie czynników inicjujących i podtrzymujących rozwój algodystrofii ma właściwości bólu współczulnego. Jest on jedną z odmian bólu neuropatycznego – sympathetically maintained pain (SMP) i może wystąpić nawet po błahych urazach. Współczulny ból jest przyczyną uwalniania amin kateholowych w tkankach, oraz ,, odruchów aksonowych” (połączeń kolateralii aksonów z naczyniami mikrokrążenia). Następstwem tych zjawisk nerwowo-naczyniowych jest upośledzenie ukrwienia objętych zmianą miejsc.

Dłużej utrzymujące się niedokrwienie jest powodem szkód odżywczych – dystrofii, a te mogą dotyczyć tkanek miękkich i kości. Po pewnym czasie zmiany te przy ciągle utrzymującym się bólu stają się widoczne klinicznie. W objętych zespołem chorobowym kościach polegają one na ujawnianiu się osteopenii, która w algodystrofii przybiera postać osteoporozy plamistej. Choć ból nie jest bezpośrednią przyczyną omawianej patologii, nie można wykluczyć jego znaczenia w występowaniu tego powikłania, które częściej zdarza się u pacjentów ze wzmożoną pobudliwością nerwową i u nich też przybiera postacie najcięższe i najbardziej oporne na leczenie.

O skuteczności stosowanych sposobów leczenia algodystrofii można powiedzieć tyle, że nie były to metody właściwie dobrane, gdyż nie poprawiły w wystarczającym stopniu mikrokrążenia oraz były mało skuteczne w zakresie obniżenia natężenia bólu. Trzeba pamiętać, że Böhler już ponad 100 lat temu w swych pracach i podręcznikach z całą stanowczością ostrzegał, że narastający ból nie może zostać bez reakcji leczącego. Traktowanie bólu jako objawu naturalnego zakończy się algodystrofią.

Zarówno brak ułożenia elewacyjnego po urazach kończyny górnej, którego wartość podkreśla m. in. Węgrzyn (4), jak i ból, to najważniejsze przyczyny wspomnianych zmian, przechodzących nawet w stadia rozwojowe tego powikłania, a przy braku skutecznego leczenia prowadzą do zmian utrwalonych i nieodwracalnych.

Z punktu widzenia teorii czynnikiem leczniczo skutecznym w algodystrofii powinien być bodziec fizyczny działający jednocześnie na przyczynę zespołu chorobowego, oraz na likwidowanie skutków tej patologii.

Warunki takie spełnia metoda stymulacji zimnem kriogenicznym, której klinicznym efektem m. in. jest zniesienie lub zmniejszenie bólu i obrzęku. Umożliwia to leczenie ruchem dotkniętej procesem chorobowym kończyny.

Celem pracy jest ocena przydatności zaproponowanej terapii leczenia algodystrofii ręki w zakresie natężenia bólu i rozmiaru obrzęku w pomiarach obwodów i objętości.

MATERIAŁ I METODY

Materiał badawczy stanowi 30 chorych (6 mężczyzn i 24 kobiety) u których rozpoznano algodystrofię Sudecka po złamaniu nasady dalszej kości promieniowej. Średnia wieku wyniosła 55 lat. Objęci badaniem chorzy byli leczeni w Poradni Ortopedycznej Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej we Wrocławiu. Podstawę do takiego rozpoznania stanowiły uznane kryteria diagnostyczne, a w badanej grupie była to obecność u każdego z chorych po jednym kryterium z grupy ABC (3).

Wobec trudności interpretacyjnych klasycznych badań rentgenowskich we wczesnym rozpoznaniu patologii w celu różnicowania algodystrofii od następstw unieruchomienia wykorzystano cyfrową, jakościową analizę struktury kostnej na radiogramach.

Były to serie radiogramów tych chorych wykonane średnio w następujących odstępach czasu: bezpośrednio po złamaniu, 7 tygodni od złamania oraz 11 i 17 tygodni od usunięcia unieruchomienia. We wszystkich przypadkach był to typowy radiogram ręki i przedramienia w projekcji a – p, w supinacji. Serie rentgenogramów poddano skanowaniu, przy użyciu skanera Scanview 11000 o rozdzielczości optycznej 12 bitów na składową, to jest 2 do 12 potęgi odcieni szarości, a następnie skanowane obrazy poddano komputerowej analizie gęstości optycznej. Stosowano program do analizy gęstości optycznej i uszlachetniania obrazu układu kostnego autorstwa mgr. inż. Krzysztofa Toszy. W wyniku cyfrowego przetworzenia każdego rentgenogramu uzyskano uprzestrzenniony, rzekomo trójwymiarowy obraz, oraz krzywe poziome i pionowe przekrojów gęstości optycznej. Analizie radiologicznej struktury kostnej poddano kości nadgarstka w celu wykluczenia nakładających się procesów przebudowy kostnej w miejscach złamania. Oceny dokonywano biorąc pod uwagę obecność i stopień nasilenia typowych objawów zatarcia struktury beleczkowej, ścieńczenia istoty korowej i przejaśnienia podchrzęstnego oraz obecności zaniku plamistego.

Poniżej zamieszczono obraz radiologiczny ze wskazaniem typowych dla algodystrofii zmian  w kościach nadgarstka (zanik plamisty). Strzałka z krzyżykiem określa miejsce poddawane analizie (ryc. 1). Wynik graficzny tej analizy (wykres poziomy i pionowy gęstości optycznej kości nadgarstka zgodnie ze wskazaniem radiogramu) przedstawiają ryciny 2-9.

Analiza szczegółowa tych wykresów będzie przedmiotem odrębnego opracowania, a w niniejszym doniesieniu pozwolimy sobie jedynie stwierdzić, że obraz na nich zawarty pozwala rozpoznać wszystkie typowe elementy patomorfologiczne zaburzeń struktury kostnej w PAS, także we wczesnym okresie, co w analizie wizualnej jest trudne lub wręcz niemożliwe.

To jednoznaczne zróżnicowanie algodystrofii od następstw unieruchomienia   u chorych, którzy w następstwie urazu doznali złamania kości promieniowej w miejscu typowym pozwoliło na objęcie ich proponowaną terapią.

Sposób leczenia złamania u wszystkich chorych był zachowawczy i polegał na unieruchomieniu, a w przypadku złamań z przemieszczeniem na poprzedzającej to unieruchomienie ręcznej repozycji złamania.

Unieruchomienie stanowił opatrunek gipsowy dłoniowo-ramienny lub dłoniowo-przedramienny nie obejmujący palców. To wstępne zaopatrzenie u wszystkich chorych miało miejsce w ramach doraźnej pomocy w Ambulatorium Pogotowia Ratunkowego. Średni okres łącznego unieruchomienia w badanej grupie wynosił 7 tygodni. Po zdjęciu unieruchomienia i rozpoznaniu w oparciu o ww. kryteria PAS (zawsze przez tego samego lekarza ortopedę nadzorującego leczenie) pacjentów kierowano na leczenie z wykorzystaniem krioterapii miejscowej, a następnie na leczenie ruchem. Leczenie tą metodą zawsze prowadziła ta sama osoba. Średni okres rozpoczęcia kriorehabilitacji od zakończenia unieruchomienia wynosił 5 dni, a po 2 tygodniach leczenia czyli po 10 zabiegach chory zgłaszał się na badanie lekarskie.

U chorych przed rozpoczęciem kriorehabilitacji, a także po zakończeniu tej terapii prowadzonej średnio 7 tygodni wykonano w celu zweryfikowania jej przydatności ocenę natężenia bólu i rozmiaru obrzęku w pomiarach obwodów i objętości.

Oceny natężenia bólu spoczynkowego i wysiłkowego w kończynie chorej dokonano za pomocą dolorymetru i odnotowano na skali VAS stosowanej w Ośrodku Badania  i Leczenia Bólu przy Klinice Anastezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu.

Oceny rozmiaru obrzęku dokonano w pomiarach obwodów zgodnie z systemem ISOM na pięciu poziomach poczynając od pomiaru obwodu ręki na wysokości głów kości śródręcza z wyłączeniem kciuka, a kończąc na maksymalnym obwodzie przedramienia.

Pomiar objętości polegał na kolejnym zanurzeniu w szklanym naczyniu z wodą najpierw zdrowej, a następnie chorej kończyny górnej do poziomu dołu łokciowego i obliczeniu objętości wypartej wody z dokładnością do 10 ml.

Po przeprowadzeniu badań wstępnych u wszystkich chorych zastosowano kompleksową metodę leczenia obejmującą krioterapię miejscową oraz ćwiczenia. Podczas zabiegu krioterapii mieszaninę schładzającą stanowiły pary ciekłego azotu i powietrza, a jej temperatura u wylotu dyszy wynosiła około minus 180˚ C. Zabieg schładzania aplikowany był na rękę, nadgarstek  i ~ ⅓ dalszą przedramienia, a chorym zalecano wykonywanie ruchu w stawach schładzanej kończyny. Miejsce poddane zabiegowi uprzednio dokładnie osuszono dla uniknięcia pokrycia skóry pyłem lodowym, a czas zabiegu często ustalali sami chorzy, choć średnio nie przekraczał on 3 minut.

Z powodu dużej nadwrażliwości w miejscu zmian chorobowych u chorych w I okresie choroby wg ogólnie przyjętej klasyfikacji (3) zabiegi te wykonywano na analogicznej części kończyny zdrowej, po upływie około tygodnia zabieg ten wykonywano na kończynie chorej. Zabieg wykonywano  raz dziennie w cyklu 5 razy w tygodniu. Wstępne zlecenie lekarskie obejmowało 10 zabiegów, a decyzja o kolejnych zabiegach, ich liczbie i terminie zakończenia należała do lekarza ortopedy leczącego tych chorych.

Kinezyterapię  rozpoczynano bezpośrednio po krioterapii bezwzględnie przestrzegając zasady niesprawiania choremu bólu żadnym ćwiczeniem. U chorych z dużym obrzękiem zalecano ułożenia na szynie elewacyjnej i wykonywanie ćwiczeń izometrycznych w obrębie mięśni tej kończyny. Równocześnie prowadzono ćwiczenia kontralateralne kończyny górnej zdrowej (czynne właściwe i z oporem).

Z chwilą włączenia krioterapii kończyny chorej wprowadzono w jej obrębie ćwiczenia, zaczynając od stanów wolnych, od dolegliwości bólowych i do granicy bólu.

Po zakończeniu drugiej serii zabiegów krioterapii (po 20 zabiegach) rozpoczynano uruchomienie nadgarstka wg powyżej podanych zasad.

Z chorymi w II i III okresie choroby ćwiczenia obejmowały całą kończynę i miały charakter ćwiczeń czynnych właściwych, a w obrębie ręki autoredresyjnych. Średni okres prowadzenia ćwiczeń wynosił również 7 tygodni i pokrywał się z okresem stosowania krioterapii. Pacjenci korzystali systematycznie z ćwiczeń tak długo, jak długo wykonywano u nich krioterapię. W chwili kiedy zlecenie obejmowało tylko ćwiczenia, pacjenci z różnych powodów (np. finansowych lub informując, że znają już ćwiczenia) rezygnowali z ich kontynuowania w Poradni.

Podczas całego okresu proponowano korzystanie z tej kończyny przy wykonywaniu lekkich prac domowych oraz zalecano unikanie:

  • jakichkolwiek ucisków chorej kończyny (np. przez zegarek, biżuterię, ubranie);
  • długiego moczenia kończyny w ciepłej wodzie (np. przy praniu);
  • podnoszenia i noszenia ciężkich przedmiotów;
  • urazów chorej kończyny (np. oparzeń);
  • mierzenia ciśnienia z nakładaniem mankietu na chorą kończynę, iniekcji czy wlewów kroplówkowych w jej obrębie.

WYNIKI BADAŃ I ICH OMÓWIENIE

Metoda dolorymetrii pozwala na mierzenie i opisywanie bólu jako wartości liczbowej. Jest ona przydatna w ocenie ustępowania bólu w trakcie leczenia. W badaniach własnych dokonano pomiaru bólu spoczynkowego i wysiłkowego za pomocą dolorymertu i wykorzystaniu skali VAS przed rozpoczęciem terapii (badanie 1) i po jej zakończeniu (badanie 2).

Natężenie bólu spoczynkowego w badaniu 1 wynosiło 47,2%, a w badaniu 2 – 16,84%. Natężenie bólu wysiłkowego np. w czynnościach samoobsługi wynosiło w badaniu 1 – 68,34%, a w badaniu 2 – 16,84%.

Do dominujących objawów w przebiegu algodystrofii należy obrzęk w obrębie chorej kończyny, a jego obecność jest jednym z istotnych objawów diagnostycznych.

Do pełnej oceny rozmiaru obrzęku w badanej grupie zastosowano pomiary obwodów i objętości. Pomiary obwodów wykonano zgodnie z systemem ISOM, a uzyskane wartości z pomiarów kończyny chorej porównano z analogicznymi pomiarami kończyny zdrowej. Z analizy uzyskanych średnich wartości w badaniu 1 wynika, że obrzęk kończyny górnej w przebiegu PAS w obrębie ręki sięga do poziomu połowy długości przedramienia (poziom IV wg ISOM), przyjmując największe rozmiary na wysokości minimalnego obwodu przedramienia (poziom III – 6,28% w stosunku do kończyny zdrowej, mierzonej na tym samym poziomie). Obrzęk jest także wyraźnie zaznaczony na poziomie I i II pomiaru, a jego rozmiary wynoszą analogicznie 5,15% i 6,84% w stosunku do tego samego pomiaru na kończynie zdrowej. Na poziomie IV pomiaru obwodu obrzęk nie występuje, zaznaczony jest zanik mięśni (wynik unieruchomienia).

W badaniu 2 można stwierdzić brak obrzęku na poziomie I i III. Najmniejszy stopień zmniejszenia obrzęku dotyczy poziom II – wydaje się, że wpływa na to nie zawsze możliwa do uzyskania w pełni anatomiczna repozycja złamania, co może dawać zmieniony obraz obwodu tego poziomu do zakończenia leczenia.

Porównując obrzęk w pomiarach obwodów i objętości stwierdza się większą normalizację obrzęku w pomiarach objętości. Wydaje się to być uzasadnione, ponieważ obrzęk w tej patologii dotyczy głównie części miękkich, na które wpływ krioterapii jest najbardziej wyraźny.

DYSKUSJA

Rozpoznanie zespołu algodystroficznego na ogół nie stwarza większych trudności, jeżeli pamięta się o tym zespole, a zwłaszcza gdy pacjent prezentuje podstawowe objawy. Jednak niepełna i nietypowa postać może być mylona z licznymi chorobami. Wydaje się więc, że zaproponowana cyfrowa, jakościowa analiza struktury kości na typowych radiogramach wykonanych ze wskazań lekarskich będąc nieinwazyjna stanowi pewien przyczynek w diagnostyce różnicowej PAS. Wstępne wyniki tej metody są obiecujące, choć zdecydowanie bardziej istotna byłaby analiza ilościowa tej struktury. Metoda ta wymaga jednak dalszych badań i analiz z myślą o szerokim zastosowaniu w praktyce klinicznej w celu wzbogacenia możliwości interpretacyjnych patologii tkanki kostnej we wczesnym okresie rozwoju.

Zastosowaniem komputerowych metod analizy różnych struktur kości na radiogramach zajmował się między innymi Czerwiński (5), Słomczykowski (6), oraz Wall i Dragan (7). Powikłanie to w opinii wielu autorów i badań własnych może mieć charakter jatrogenny i dlatego najlepszym leczeniem jest zapobieganie. Według opinii Dziaka (8) zapobieganie zawiera się w zrozumieniu potrzeby wczesnego rozpoznania czynników wywołujących tę chorobę,  w chwili jej wczesnego zdiagnozowania wprowadzenie właściwego leczenia w celu minimalizacji skutków. Temu może służyć jakościowa analiza cyfrowa.

Analizą bólu u chorych z algodystrofią zajmowali się Atkins (9) oraz Rothkirch (10). Jako terapię w grupach badanych chorych autorzy omawiają okłady z lodu, leczenie ciepłem, a stosowanie ćwiczeń w ciepłej wodzie proponuje Zyluk (11). Zwolennikiem hydroterapii jest Winklerowa (12) i proponuje kąpiele w lodowatej wodzie lub okłady z zimnej borowiny, a Fialka (13) proponuje schładzanie zimnym powietrzem. Terapia z zastosowaniem temperatur kriogenicznych ma działanie szersze niż wspomniane metody co podkreśla m. in. Księżpolska-Pietrzak (14). Przy kontrowersyjności metod farmakologicznych terapia za pomocą ruchu według Muchy (15) przynosi najlepsze efekty. Wydaje się więc, że łączenie krioterapii i ruchu może stanowić uzasadniony, alternatywny sposób postępowania fizjoterapeutycznego wspomagający leczenie algodystrofii.

WNIOSKI

1.    Analiza jakościowa struktury kości na radiogramie wzbogaca możliwości interpretacyjne patologii tkanki kostnej.

2.    Pourazową algodystrofię Sudecka w obrębie ręki charakteryzuje ból spoczynkowy i wysiłkowy, którego natężenie ulega wyraźnemu zmniejszeniu po zastosowaniu krioterapii.

3.    W wyniku stosowanej terapii uzyskano zmniejszenie obrzęku ocenianego w pomiarach obwodów i objętości.

4.    Przedstawione wyniki, oraz duża naturalność stosowanej terapii w przebiegu leczenia algodystrofii, a także fakt iż metoda ta wymaga wprawdzie drogich inwestycyjnie urządzeń przy bardzo taniej ich eksploatacji, wskazują iż w pełni zasługuje ona na upowszechnienie.

..............................................................................................................................................................
 
PIŚMIENNICTWO:

1.    Bircher J. L.: Klinische Sudeck prophylaxe und Therapie.Springer Verlag, Berlin--Heidelberg-New York (1971), 2, 58.

2.    Ehlert H.: Neue Gesichtspunkte zur Genese des Sudeck-Syndromes. Mschr. Unfallchirurg. (1974), 77, 417.

3.    Doury P., Dequeker J.: Algodystrophy. Reflex-sympathetic dystrophy syndrome, [w:] John H. Klippel, Paul A. Dieppe (red.) Rheumatology. Mosby – Year Book Europe Limited. (1994),  London, 381.

4.    Węgrzyn J., Dziak A.: Postępowanie w urazach i uszkodzeniach ręki, [w:] D. Tylman, A. Dziak (red.) Traumatologia narządu ruchu t. I., PZWL, (1985) Warszawa.

5.    Czerwiński E.: Komputerowa analiza różnych struktur kości., Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. (1994), 59, (supl. 3), 559-215.

6.    Słomczykowski M.: Metoda cyfrowej oceny radiogramów kości., Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. (1995), 60 (3), 211-215.

7.    Wall A. Dragan S.: Auswertung der Osteointegration von zementlosen Huftprothesenstielen mit Computerauswertung digitaler Rontgendenditometrie, Orthopad. Praxis. (1995), 34, 73-77.

8.    Dziak A. Dworczyński W.: Urazowe uszkodzenia barku, [w:] D. Tylman, A. Dziak (red.) Traumatologia narządu ruchu, t. II, cz. I. PZWL, (1986), Warszawa.

9.    Atkins R. M. et al.: Features of algodystrophy after Colles fracture. J. Bone Joint-    -Surg. (Br.) (1990), 72 B, 105.

10.    Rothkirch T. et al.: Das Sudeck – Syndrom der Hand. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. (1989), 21, 1115.

11.    Żyluk A.: Kliniczna ocena odległych wyników leczenia dystrofii Sudecka przy pomocy mannitolu, kalcytoniny i terapii ruchowej. [Rozpr. dokt.] PAM, Szczecin (1992).

12.    Winkler J. i in.: Praktyczny poradnik fizjoterapii. Wyd. II, Pol. Tow. Baln. Bioklin. i Med. Fizykal. (1980), Warszawa.

13.    Fiàlka V. et al.: Sympathische Reflexdystrophie: Wirksamkeit physioterapeutischer Behandkungsmassnahmed des Sudecksyndroms. Fortschr. Med. (1992), 9, 146.

14.    Księżopolska-Pietrzak K.: Miejsce krioterapii w leczeniu chorób narządu ruchu – mechanizmy działania, wskazania i przeciwwskazania. Medycyna – Lasery – Komputery. Kriomedycyna (1996), 3/4, 2, 157.

15.    Mucha C. et al: Zur Differenzierten übungsbehandlung beim Sudeck – Syndrom der Hand. Krankengymnastik 1984, 36, 767.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

*prof. dr hab. Zdzisława Wrzosek

Kierownik Zakładu Fizjoterapii w Ortopedii
i Traumatologii Wydział Fizjoterapii AWF
ul. Rzeźbiarska 4, 51-629 Wrocław
tel. 71/ 347 36 22

Praca recenzowana

Artykuł nadesłano: 07. 03. 07
Zaakceptowano do druku: 18. 04. 07

Dodaj nowy komentarz