Choroby krwi i układu krwiotwórczego

Choroby krwi i układu krwiotwórczego

Posted by redaktor | Tags: Choroby krwi |

Choroby krwi i układu krwiotwórczego są mniej znaną, ale bardzo ważną częścią nauk medycznych. Stykamy się z nimi na co dzień, począwszy od stosunkowo "łagodnej" niedokrwistości z niedoboru żelaza do bardzo złośliwych i niebezpiecznych białaczek.

Warto zajrzeć - Krew i układ krwiotwórczy

Zbadaj swoją krew. Jak się przygotować i co oznaczaja skróty na wyniku sprawdź w artykule - Badanie krwi

Niedokrwistość (anemia)

Właśnie niedokrwistości są najczęstszą z chorób hematologicznych. Nazywamy tak zmniejszenie stężenia hemoglobiny (czerwonego barwnika krwi), hematokrytu (stosunku objętości krwinek czerwonych do objętości pełnej krwi) lub liczby erytrocytów poniżej wartości prawidłowych. Biorąc pod uwagę najczęściej używany parametr, czyli stężenie hemoglobiny, niedokrwistość (anemię) rozpoznaje się przy wartości tego stężenia poniżej 13,5 g/dl (gram na decylitr) u mężczyzn i poniżej 12,0 g/dl u kobiet.

Czy to może być niedokrwistość złośliwa ? - Sprawdź w naszym artykule

Podział niedokrwistości jest dosyć złożony i przebiega według różnych kryteriów.

I tak, niedokrwistości można dzielić w zależności od etapu, w którym zaczyna brakować krwinek. Anemia może więc powstać w wyniku zmniejszenia wytwarzania (erytrocytów lub hemoglobiny), bądź w wyniku zwiększenia rozpadu krwinek czerwonych, bądź z powodu ich utraty. Do pierwszej grupy należą między innymi niedokrwistości niedoborowe (niedobór żelazac zy witaminy B12), do drugiej niedokrwistości hemolityczne, a do trzeciej niedokrwistości pokrwotoczne.

Inny popularny podział wykorzystuje średni ciężar hemoglobiny w krwince (MCH). Im jest on większy, tym krwinki są "bardziej czerwone". Rozróżniamy więc niedokrwistości niedobarwliwe, hipochromiczne (niskie MCH, np. niedokrwistości z niedoboru żelaza), niedokrwistości normochromiczne (prawidłowe MCH, np. niedokrwistości hemolityczne) i niedokrwistości nadbarwliwe, hiperchromiczne (wysokie MCH, np. niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego).

Tajemnicza witamina B12 - jaka pełni rolę w organiźmie

Wiesz że kwas foliowy to inaczej witamina B9? Czytaj więcej

Anemie możemy też podzielić w zależności od wielkości krwinek na normoblastyczne (krwinki prawidłowe), megaloblastyczne i mikrocytarne (krwinki małe). W podziale tym wykorzystuje się inny spotykany na wynikach badania krwi parametr: MCV, czyli średnią objętość krwinki.

Anemia z niedoboru żelaza

Najważniejszą i najczęściej występującą grupą niedokrwistości są anemie z niedoboru żelaza. Stanowią prawie 80% wszystkich niedokrwistości i dotyczą głównie kobiet.

Jak temu zaradzić ? Przeczytaj koniecznie - Dieta w anemii z niedoboru żelaza

Przyczyną jest najczęściej utrata krwi (i związanego z nim żelaza) w wyniku przewlekłych krwawień z dróg rodnych (krwawienia miesiączkowe), z przewodu pokarmowego (spowodowane głównie chorobą wrzodową), z dróg moczowych i innych narządów.

Rzadziej zdarza się, że nie dostarczamy organizmowi żelaza w odpowiedniej ilości (np. w przypadku ścisłej diety wegetariańskiej) albo że zapotrzebowanie na ten makroelement wzrasta (w ciąży, podczas karmienia).

Niedobór żelaza (związanego z utraconymi erytrocytami) jest przyczyną niedokrwistości niedoborowej, która jest jednocześnie mikrocytarna (krwinki są małe) i niedobarwliwa.

Objawy niedokrwistości możemy uszeregować w dwóch grupach. W pierwszej znajdą się objawy wspólne dla wielu anemii, takie jak bladość skóry i błon śluzowych, uczucie osłabienia, duszność po wysiłku, bóle głowy czy szmer skurczowy wysłuchiwany przez lekarza nad sercem.

Drugą grupę stanowią symptomy charakterystyczne dla poszczególnych niedokrwistości. W przypadku anemii z niedoboru żelaza jest to na przykład łamliwość włosów i paznokci, zmiany na błonie śluzowej języka, gardła i przełyku będące przyczyną bólu i uczucia pieczenia przy przełykaniu oraz zajady w kącikach ust.

Badanie laboratoryjne krwi ujawnia zmniejszenie stężenia hemoglobiny (jest to wspólne dla wszystkich niedokrwistości), liczby erytrocytów i hematokrytu. Krwinki są mniejsze niż zwykle i niedobrawione. Stężenie żelaza w surowicy jest oczywiście zmniejszone.

Te objawy i badania wystarczają do postawienia rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza. Ważne jest także poszukiwanie przyczyn tego stanu: u kobiet trzeba wykonać badanie ginekologiczne, u wszystkich zbadać kał na tzw. krew utajoną (znacznik krwawienia z przewodu pokarmowego).

Jeśli odkryto te przyczyny, to należy je oczywiście zwalczać. Samą niedokrwistość leczy się podając preparaty żelaza, najlepiej doustnie, po jedzeniu. Takie uzupełnianie zapasów żelaza należy stosować co najmniej 3 miesiące. Wskaźnikiem prawidłowo prowadzonej terapii jest wzrost stężenia hemoglobiny i zawartości "młodych" krwinek czerwonych - retikulocytów. Jeśli stwierdza się upośledzenie wchłaniania lub choroby zapalne żołądka i jelit, to żelazo należy podawać w postaci zastrzyków dożylnych (zastrzyki domięśniowe są bardzo bolesne). Niestety, należy się wówczas liczyć z odczynami alergicznymi i innymi oznakami złej tolerancji tego leku.

Niedokrwistości megaloblastyczne

Inną dużą i rozpowszechnioną grupą anemii są niedokrwistości megaloblastyczne, w których krwinki czerwone są większe od prawidłowych. Najczęstszą przyczyną tych niedokrwistości jest niedobór witaminy B12 (zdecydowana większość przypadków) i kwasu foliowego (rzadziej).

Wynika stąd, że anemie megaloblastyczne są zwykle niedokrwistościami niedoborowymi. Witamina B12 i kwas foliowy odgrywają ważną rolę w tworzeniu DNA, substancji, w której zapisana jest informacja o naszych genach. Jesteśmy uzależnieni od dowozu tych substancji wraz z produktami żywieniowymi. "Magazyn" witaminy B12 w wątrobie zapewnia jej dostarczanie przez 3 lata, bez dowozu z zewnątrz; w przypadku kwasu foliowego ten okres wynosi 3 miesiące. Do wchłonięcia witaminy B12 wymagany jest także tzw. czynnik wewnętrzny produkowany w błonie śluzowej żołądka.

Właśnie niedobór tego czynnika jest jedną z najczęstszych przyczyn niedokrwistości niedobarwliwych. Dzieje się tak przy usunięciu (resekcji) części lub całości żołądka podczas operacji z powodu choroby wrzodowej bądź raka żołądka albo w tzw. niedokrwistości złośliwej, kiedy wytwarzane przez organizm chorego przeciwciała niszczą komórki produkujące czynnik wewnętrzny. Inną przyczyną anemii z niedoboru witaminy B12 są schorzenia jelit z upośledzeniem wchłaniania czy niewystarczający dowóz witaminy w diecie ściśle jarskiej.

Niedobory dietetyczne w przewlekłym alkoholizmie są za to częstą przyczyną niedokrwistości spowodowanej brakiem kwasu foliowego. Innymi przyczynami są także: zwiększone zapotrzebowanie na tę substancję w ciąży, choroby z upośledzonym wchłanianiem i terapia niektórymi lekami, np. pochodnymi hydantoiny czy metotreksatem.

W niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 obok objawów typowych dla anemii w ogóle (bladość - w tym przypadku z odcieniem słomkowym, osłabienie, duszność) spotykamy się często ze zmianami w układzie pokarmowym (zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka w niedokrwistości złośliwej, piekący i czerwony język) oraz z objawami neurologicznymi (niepewny chód, objawy niedowładu, mrowienie dłoni i stóp i uczucie stąpania po filcu). W przypadku niedoboru kwasu foliwego brak jest objawów neurologicznych.

We krwi obserwujemy niedokrwistość (zmniejszone stężenie hemoglobiny) z dużymi i nadbarwliwymi krwinkami czerwonymi, często zmniejszona jest liczba krwinek białych i płytek krwi.

W rozpoznaniu konieczne jest też badanie szpiku, w którym widać próby organizmu zrekompensowania występującej we krwi niedokrwistości. Niestety są to próby nieefektywne.

W surowicy można również zmierzyć bezpośrednio stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego (w tym przypadku oczywiście zmniejszone). Dla potwierdzenia ewentualnych zaburzeń wchłaniania witaminy B12 przeprowadza się także tzw. test Schillinga, a w przypadku podejrzenia niedokrwistości złośliwej oznacza się wspomniane już przeciwciała przeciwko komórkom błony śluzowej żołądka.

W terapii tych niedokrwistości ważne jest zwalczanie ich przyczyn. Oprócz tego musimy uzupełnić niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego. Tą pierwszą podajemy w formie zastrzyków domięśniowych. W przypadku niedokrwistości złośliwej takie leczenie prowadzi się do końca życia.

W niedoborze kwasu foliowego uzupełnia się zawartość tej substancji, podając ją w tabletkach.

Niedokrwistości hemolityczne

Dużą, na szczęście rzadszą, grupą są niedokrwistości hemolityczne. Hemoliza oznacza dosłownie rozpuszczenie krwinek; w medycynie tym pojęciem określa się skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (prawidłowo "żyją" około 120 dni) do kilku tygodni lub dni. Jeśli organizm nie nadąża z produkcją nowych krwinek, to pojawia się niedokrwistość.

Przyczyn niedokrwistości hemolitycznych jest bardzo wiele. Ogólnie wyróżnia się anemie spowodowane czynnikami wewnątrzkrwinkowymi i zewnątrzkrwinkowymi. Do tych pierwszych zaliczamy defekty błony erytrocytów (np. sferocytoza), defekty enzymów tych krwinek (np. niedobór G-6-PD) lub zaburzenia tworzenia hemoglobiny - tzw. hemoglobinopatie, do których należą między innymi talasemie. Wszystkie te z pozoru odlegle od siebie choroby łączy skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych spowodowane jakimiś wewnętrznymi usterkami związanymi z samym erytrocytem.

Jednak erytrocyty mogą być także obiektem "ataku" z zewnątrz. Przyczyną są najczęściej przeciwciała, pochodzące z innego "obcego" organizmu (np. konflikt serologiczny u noworodków), bądź produkowane przez samego chorego - tzw. niedokrwistości autoimmunohemolityczne. Niedokrwistości hemolityczne zewnątrzkrwinkowe mogą być też spowodowane niektórymi lekami, chorobami zakaźnymi (występują np. w malarii) czy też czynnikami chemicznymi (jad żmii) lub fizycznymi (sztuczne zastawki serca). Rzadziej pojawiają się anemie hemolityczne w zaburzeniach przemiany materii (np. zespół Zievego), czy też bardzo ciężkie postaci, w których hemoliza następuje w małych naczyniach krwionośnych (zespół Gassera, zespół Moschkowitza).

Objawy kliniczne niedokrwistości są podobne do tych, które występują w innych anemiach. Poza tym pojawiają się objawy hemolizy: żółtaczka, powiększenie śledziony, często kamica żółciowa. Powyższe symptomy są związane ze wzmożonym rozpadem krwinek, z których tworzy się m.in. bilirubina odpowiedzialna za żółte zabarwienie skóry i powstawanie kamieni. Czasami rozpad krwinek następuje bardzo gwałtownie. Nazywamy to przełomem hemolitycznym. Przebiega z gorączką, dreszczami, żółtaczką, bólami brzucha, głowy i pleców.

We krwi osoby chorej na niedokrwistość hemolityczną obok zmniejszonych wartości parametrów związanych z samą anemią (stężenie hemoglobiny, liczba krwinek czerwonych) spotykamy często nieprawidłowe kształty erytrocytów (np. sferocyty, które są po prostu krwinkami czerwonymi przybierającymi kształt kuli, czy też erytrocyty sierpowate). We krwi wzrasta również zawartość enzymu LDH oraz żelaza i bilirubiny (jest to związane z rozpadem krwinek i przemianami hemoglobiny), wzrasta też liczba retikulocytów ("młodych" krwinek czerwonych), co jest świadectwem wzmożonej odnowy erytrocytów w szpiku.

Granulocytopenia i agranulocytoza

Jednymi z najgroźniejszych chorób dotyczących najliczniejszych z krwinek białych - granulocytów obojętnochłonnych, są granulocytopenia i agranulocytoza. Końcówka -penia oznacza tutaj brak, niedobór. Granulocytopenią nazywamy więc zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych (neutrofili) poniżej dolnego zakresu normy, czyli 2500 w 1 mm3. Dzieje się tak najczęściej przy uszkodzeniu szpiku, gdzie tworzą się i dojrzewają te krwinki. Uszkodzenie może nastąpić na skutek działania czynników chemicznych (np. benzen), leków (np. cytostatyki, związki złota), naświetlania i działania szkodliwych przeciwciał. Również zmiany nowotworowe, wypierając prawidłowe komórki ze szpiku, są przyczyną granulocytopenii.

W skrajnych przypadkach, na skutek działania przeciwciał niszczących granulocyty i ich prekursorów, w ogóle brakuje granulocytów. Mamy wówczas do czynienia z bardzo groźną chorobą zwaną agranulocytozą.

Objawy granulocytopenii i agranulocytozy są związane z upośledzeniem odporności i rozwojem zakażeń, najczęściej w jamie ustnej i migdałkach (owrzodzenia). Dzieje się tak zwykle, kiedy liczba neutrofilii spadnie poniżej 500 w 1 mm3.

W leczeniu próbuje się określić i opanować przyczynę zaburzeń. Może to być na przykład odstawienie "podejrzanych" leków. Ważna jest dodatkowa ochrona przed zakażeniami, w której przestrzega się ściśle zasad jałowości. Kiedy już pojawi się infekcja, stosuje się oczywiście silne antybiotyki, podawane w postaci zastrzyków. Osiągnięcia współczesnej medycyny pozwalają na pobudzenie tworzenia w szpiku nowych granulocytów. Dzieje się tak dzięki podaniu czynników wzrostowych dla neutrofilii znanych pod skrótami angielskimi: G-CSF i GM-CSF.

Nowotwory

Kolejną dużą grupą chorób układu krwiotwórczego są nowotwory. Należą do nich między innymi chłoniaki złośliwe, które dzielimy na dwie duże grupy: ziarnicę złośliwą (chłoniak Hodgkina) i chłoniaki nieziarnicze (nie-Hodgkin).

Ziarnica złośliwa, czyli choroba Hodgkina, jest głównie chorobą młodych ludzi (szczyt występowania - 20-30 r.ż.), przeważnie mężczyzn. Jej zasadniczą cechą jest nowotworowy rozrost komórek, początkowo w węzłach chłonnych, a później (w zaawansowanych stadiach) w innych narządach. Biorąc pod uwagę to zaawansowanie, przebieg choroby dzieli się na cztery okresy: od zajęcia jednej grupy węzłów chłonnych (okres I) do rozsianego zajęcia wątroby, śledziony, płuc, szpiku kostnego i innych narządów (okres IV).

Głównym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych, przeważnie karkowych, rzadziej pachowych lub pachwinowych. Węzły są charakterystycznie niebolesne i zbite w pakiety. Może być również powiększona wątroba albo śledziona. Często pojawiają się także objawy zwane ogólnymi: gorączka, poty nocne, utrata masy ciała. W badaniach laboratoryjnych obserwujemy zwiększenie OB, niedokrwistość, zmniejszenie ilości limfocytów.

Aby rozpoznać ziarnicę, potrzebne jest potwierdzenie histologiczne. Pobiera się zatem próbkę tkanki na drodze biopsji powiększonych lub podejrzanych z innych przyczyn węzłów chłonnych. Charakterystyczna jest obecność tak zwanych komórek Sternberga. W celu ustalenia zaawansowania choroby wykonuje się też badania radiologiczne, ultrasonografię, tomografię komputerową, bada się szpik kostny (po wcześniejszej biopsji) i wykonuje scyntygrafię kośćca.

W oparciu o dane uzyskane z tych badań grupuje się chorych według okresów zaawansowania choroby i stosuje odmienne metody leczenia. I tak w okresie I i II stosuje się naświetlania (radioterapię) zajętych i sąsiednich obszarów węzłowych. W okresie III bez objawów ogólnych stosuje się chemioterapię łączoną z radioterapią; a w okresie III z objawami ogólnymi i w okresie IV stosuje się już tylko chemioterapię. Przy nawracającej ziarnicy złośliwej można również próbować przeszczepu szpiku. Na szczęście rzadko jest to konieczne. Rokowanie jak na nowotwór jest stosunkowo dobre. W grupie o dobrym rokowaniu (okres I i II bez objawów ogólnych) uzyskuje się aż 80% wyleczeń.

Niestety gorszymi prognozami co do wyleczenia charakteryzuje się druga grupa chłoniaków - chłoniaki nieziarnicze.

Są to nowotwory złośliwe wywodzące się z limfocytów (T lub B), zlokalizowane w tkance chłonnej. Najczęściej chorują osoby w starszym wieku, mężczyźni częściej niż kobiety. W ich powstawaniu odgrywają rolę zakażenia wirusowe i czynniki genetyczne. Podział chłoniaków nieziarniczych jest dosyć skomplikowany. Istnieją różne jego kryteria. I tak wyróżniamy chłoniaki o mniejszej i o większej złośliwości; chłoniaki typu B i typu T. Istnieje także podział według kryteriów morfologicznych, m.in.: limfocytowe, plazmocytowe, centrocytowe.

Chłoniaki stopniuje się również w zależności od okresu zaawansowania. Tutaj podział jest bardzo zbliżony do tego, któremu podlega ziarnica złośliwa - również wyróżniamy okresy od I do IV.

Chorzy zauważają zwykle powiększenie węzłów chłonnych i z tym objawem zgłaszają się do lekarza. Często występują objawy ogólne (gorączka, poty nocne, utrata masy ciała). We krwi może wystąpić niedokrwistość, zmniejszenie ilości białych krwinek i płytek krwi. Do postawienia rozpoznania potrzebne jest badanie mikroskopowe "podejrzanego" węzła. Ważne jest także określenie zaawansowania choroby dokonane za pomocą przedstawionych przy okazji ziarnicy metod obrazowych.

Leczenie zależy od rodzaju chłoniaka. W chłoniakach o mniejszej złośliwości usuwamy chirurgicznie zajęte węzły albo w okresie zmian uogólnionych czekamy, aż zaistnieją wskazania do chemioterapii. To raczej paradoksalne, ale w chłoniakach o mniejszej złośliwości chemioterapia nie wyleczy choroby, może jedynie zmniejszyć uciążliwość objawów. Przebieg choroby jest tutaj długoletni, a czas przeżycia wynosi od 2 do 10 lat. Chłoniaki o dużej złośliwości przebiegają dużo szybciej, rozpoznaje się je głównie w okresie uogólnionym, rozsianym. Jeśli jednak zastosuje się chemioterapię, to istnieje szansa (50%) na wyleczenie.

Jednym z chłoniaków nieziarniczych jest szpiczak mnogi.

Rozrostowi ulegają tu uzłośliwione komórki plazmatyczne - rodzaj limfocytów, który produkuje przeciwciała. Szpiczak rozwija się, jak wskazuje sama nazwa, w szpiku, niszcząc kość i produkując duże ilości takich samych przeciwciał lub ich części, które wcale nie pomagają w walce z drobnoustrojami. Przeciwnie, hamują wytwarzanie prawidłowych przeciwciał. Do tego nowotworowe komórki szpiczaka wypierają normalne komórki szpiku, co jest przyczyną zmniejszenia erytrocytów, krwinek białych i płytek we krwi.

Szpiczak występuje głównie około 60. r.ż. Podobnie jak w innych nowotworach krwi przyczyna jego rozwoju jest nieznana.

Chorzy skarżą się najczęściej na bóle kości, uczucie zmęczenia, stany podgorączkowe i poty nocne. We krwi wykrywa się duże ilości białka, na które składają się wytwarzane przez szpiczak przeciwciała. Zdjęcia rentgenowskie ujawniają charakterystyczne "dziury" w kości, głównie w czaszce, kręgach kręgosłupa, kości miednicy, ramion i ud. Są to tzw. ogniska osteolityczne, czyli miejsca, w którym szpiczak zniszczył tkankę kostną.

W badaniach laboratoryjnych spotyka się bardzo przyspieszone OB (ponad 100 mm/h), a w moczu tzw. białko Bence'a-Jonesa, na które składają się przesączone razem z moczem części przeciwciał. Charakterystyczne jest także podwyższenie poziomu wapnia we krwi. Później obserwuje się również niedokrwistość i zmniejszenie liczby płytek krwi.

W postawieniu rozpoznania najważniejsze jest badanie szpiku, które ujawnia obecność nacieków złożonych z komórek plazmatycznych. Diagnozowanie jest jednak trudne i wiąże się z częstymi błędami. W rozpoznaniu bierze się bowiem pod uwagę choroby reumatyczne, złamania po urazie czy osteoporozę, nie myśląc wcale o szpiczaku.

Ze szpiczakiem, który należy do chłoniaków o mniejszej złośliwości, wiąże się występowanie wielu powikłań. Do najważniejszych należą złamania kości, głównie kręgów kręgosłupa, tzw. nerki szpiczakowe, uszkodzone przez duże ilości napływających części przeciwciał, co doprowadza w końcu do niewydolności tego organu; niedobór przeciwciał, który prowadzi do rozwoju zakażeń, oraz skrobiawica, czyli gromadzenie się nieprawidłowych białek w różnych narządach (m.in. w wątrobie, nerkach).

Postęp choroby dzieli się na okresy (podobnie jak klasyczne chłoniaki); w ostatnim (trzecim) pojawia się znaczna niedokrwistość, zaawansowane zmiany w kościach i duże stężenia nieprawidłowych przeciwciał. Oprócz klasycznej formy choroby istnieje również tzw. szpiczak tlący się o powolnym przebiegu, trwającym latami bez powikłań.

W leczeniu wykorzystuje się chemioterapię (od II okresu choroby) czasami w połączeniu z podawaniem interferonu.

Ważne jest również zwalczanie i łagodzenie objawów, nawet wtedy, kiedy nie widzi się szans na zupełne wyleczenie szpiczaka. Stosuje się wtedy miejscowe naświetlanie, środki przeciwbólowe, leczy się niedokrwistość, obniża nadmierne stężenie wapnia we krwi.

Czas przeżycia jest zróżnicowany w zależności od okresu choroby, w trzecim (najbardziej zaawansowanym) chorzy przeżywają zwykle 6-12 miesięcy.

Leukemia, łacińska nazwa białaczki, oznacza dosłownie białą krew i odnosi się do koloru krwi u chorych z bardzo znaczna liczbą białych krwinek.

Białaczka jest chorobą nowotworową, polegającą na rozroście w całym organizmie leukocytów (białych krwinek) jednego typu. Te nieprawidłowe, rozrastające się białaczkowe komórki zajmują ostatecznie prawie cały szpik kostny, naciekają inne pozaszpikowe narządy i zmieniają obraz krwi oglądanej pod mikroskopem.

Białaczki dzielimy na ostre (częstsze) i przewlekle (rzadsze). Drugim podziałem jest rozróżnienie białaczek limfatycznych (rozrostowi ulegają limfocyty) i szpikowych (rozrost innych rodzajów białek krwi).

Te dwa podziały dają w rezultacie cztery typy białaczek: ostrą limfatyczną (angielski skrót ALL), ostrą szpikową (angielski skrót AML), przewlekłą szpikową (CML) i przewlekłą limfatyczną (CLL). U dzieci występuje głównie ostra białaczka limfatyczna, u dorosłych (raczej w starszym wieku) przeważa ostra białaczka szpikowa.

Ostre białaczki omawiane są zwykle wspólnie, mają, bowiem podobne objawy kliniczne, choć zupełnie inne rokowanie.

Przyczyny, tak jak w przypadku innych nowotworów, są nieznane. Przypuszcza się, że znaczenie ma zakażenie niektórymi typami wirusów, uszkodzenia szpiku przez substancje chemiczne (benzen, niektóre leki stosowane w onkologii), promienie jonizujące, czynniki genetyczne (np. częstsze występowanie białaczki w zespole Downa).

Objawy ostrej białaczki wynikają między innymi z wyparcia przez komórki białaczkowe (blasty) prawidłowych komórek szpiku. Pojawia się więc niedokrwistość (z bladością, dusznością i osłabieniem), krwawienia związane z małą ilością płytek krwi, podatność na zakażenia w wyniku małej ilości prawidłowych białych krwinek chroniących nas przed drobnoustrojami.

Inną grupą są objawy ogólne: osłabienie, gorączka, poty nocne. Wreszcie, w wyniku naciekania przez komórki białaczkowe innych niż szpik narządów pojawia się obrzmienie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, objawy neurologiczne (przy naciekaniu układu nerwowego), bóle kostne czy zmiany na skórze.

W badaniu krwi często występuje niedokrwistość, małopłytkowość i granulocytopenia. Wbrew obiegowym opiniom liczba krwinek białych nie zawsze jest podwyższona, może być wręcz zmniejszona. Najważniejsze w rozpoznaniu jest wykrycie niedojrzałych, nieprawidłowych krwinek we krwi i w szpiku. W celu zbadania szpiku wykonuje się w tym wypadku jego punkcję. Kiedy już wykryje się nieprawidłowe komórki, przeprowadza się dalsze badania cytochemiczne i immunologiczne, które pozwalają na dokładne określenie typu białaczki.

Leczenie ostrych białaczek polega głównie na chemioterapii, której pierwotnym celem jest osiągniecie remisji - czyli doprowadzenie obrazu krwi i szpiku do normy i przynajmniej tysiąckrotne zmniejszenie liczby komórek nowotworowych; później stosuje się leczenie podtrzymujące uzyskaną remisję. Leczenie jest długie i trudne. Trwa czasem latami. Wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych (nudności, działanie toksyczne na serce, płuca, nerki i inne narządy, zahamowanie pracy szpiku, wypadanie włosów, toksyczne działanie na rozrodczość). Jednak u dzieci, w przypadku ostrej białaczki limfatycznej stosowanie chemioterapii doprowadziło do uzyskania wyleczeń rzędu 70-80%. Dodajmy tutaj, że w onkologii wyleczeniem określa się przeżycie 5 lat i powyżej. U dorosłych te wyniki są gorsze, ponieważ dominuje tutaj ostra białaczka szpikowa. Pięć lat przeżywa około 25% chorych. Dlatego tak dużą wagę przywiązuje się do innych niż chemioterapia metod leczenia.

Wiele emocji wzbudza przeszczep szpiku. Wyróżniamy dwa główne typy tej metody: przeszczep od innej osoby (allogeniczny) i przeszczep własnego szpiku (autologiczny). Przeszczep allogeniczny stosuje się u chorych poniżej 45 r.ż. i pozostających w okresie remisji. Dawca szpiku musi być zgodny antygenowo z biorcą. Dlatego zostaje nim najczęściej ktoś z rodzeństwa. Przeszczep szpiku, tak jak każdy inny przeszczep, może bowiem zostać odrzucony, jeśli organizm wykryje jego "obcość". Im bardziej tkanka (w tym przypadku szpik) jest "podobna" do organizmu biorcy, tym większe szanse na przyjęcie przeszczepu. O "obcości" czy "swojskości" decydują małe cząsteczki, znaczniki zwane antygenami.

Zasadą tej metody jest agresywne zniszczenie komórek białaczkowych przez leczenie chemioterapią i intensywne naświetlania całego ciała, a później przeszczep szpiku. Transplantację kojarzy się zwykle z operacją, tymczasem tutaj jest to po prostu dożylny wlew szpiku dawcy; komórki tego szpiku same znajdują swoje właściwe miejsce w nowym "gospodarzu". Wyniki tych przeszczepów są coraz lepsze, najlepiej dokonać takiej transplantacji w pierwszej remisji, w przypadku AML 3 lata przeżywa wtedy ponad 50% chorych.

Przeszczep autologiczny to druga metoda, w której paradoksalnie na koniec intensywnej chemioterapii niszczącej komórki białaczkowe podaje się szpik pobrany od samego chorego przed rozpoczęciem tego leczenia. Znika tutaj problem z szukaniem dawcy, ale pojawia się inna trudność. Szpik jest przecież "zanieczyszczony" komórkami nowotworowymi, które przez przeszczepem trzeba jakoś usunąć. Takie "czyszczenie" jest trudnym zadaniem. Jeśli u chorego po przeszczepie autologicznym uzyskano remisję, to 5 lat przeżywa przeciętnie 40% chorych.

Odmianą przeszczepu szpiku są też transplantacje komórek pnia z krwi obwodowej.

Oprócz chemioterapii i przeszczepów szpiku stosuje się także naświetlania: całego ciała jak przy przygotowaniach do przeszczepu szpiku albo jednego obszaru, np. ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. Nie mniej ważna jest odpowiednia opieka nad chorym: staranna higiena i maksymalna jałowość pomieszczeń. Istotne jest odkażanie przewodu pokarmowego i jamy ustnej za pomocą leków oraz uzupełnianie brakujących krwinek czerwonych i płytek krwi.

Przewlekła białaczka limfatyczna
ma więcej punktów wspólnych z chłoniakami (nieziarniczymi) niż z ostrymi białaczkami. Rozrostowi ulegają tutaj limfocyty B we krwi obwodowej, w węzłach chłonnych, śledzionie i w szpiku kostnym. Dotyczy głównie osób w starszym wieku, częściej mężczyzn.

Bardzo często na początku choroba nie daje żadnych objawów. W połowie przypadków występuje (na początku) niebolesne powiększenie węzłów chłonnych. Później ten objaw pojawia się już u prawie wszystkich chorych. Obserwuje się też powiększenie śledziony i wątroby oraz świąd i różne zmiany skórne.

We krwi spotyka się duże liczby krwinek białych, pośród których przeważają limfocyty. Obowiązkowe jest też badanie szpiku (punkcja), w których duży odsetek komórek (większy niż zwykle) również stanowią limfocyty. Później, podobnie jak w ostrych białaczkach, przeprowadza się dalsze badania pozwalające na dokładniejsze określenie typu nieprawidłowych komórek. Przebieg przewlekłej białaczki limfatycznej dzieli się - podobnie jak przebieg ziarnicy złośliwej i chłoniaków nieziarniczych - na okresy. Najbardziej zaawansowane stany przebiegają z niedokrwistością, w której stężenie hemoglobiny spada poniżej 11 g/dl i trombocytopenią (zmniejszeniem ilości płytek krwi).

Obrazuje to wypieranie prawidłowych komórek szpiku przez nadmiernie rozrastające się limfocyty. Prowadzi to do zakażeń, które występują także z powodu niedoboru przeciwciał.

W leczeniu obowiązuje zasada, że leczy się najpóźniej jak można, ze względu na to, że pełne wyleczenie nie jest obecnie możliwe, a terapia niesie za sobą niebezpieczeństwo objawów ubocznych. Wskazaniami do rozpoczęcia leczenia jest niedokrwistość, mała liczba płytek krwi i takie powiększenie węzłów chłonnych albo śledziony, które daje nasilone objawy. W terapii stosuje się chemioterapię i naświetlania. Czasami usuwa się również śledzionę, co pomaga w powikłaniu przewlekłej białaczki limfatycznej, jakim jest niedokrwistość hemolityczna. Stosuje się również próby z podawaniem interferonu.

Aloes wykorzystuje się w leczeniu białaczki limfatycznej. Dlaczego? Przeczytaj w artykule - Aloes zdobi i leczy

Przewlekła białaczka szpikowa należy do grupy chorób zwanych przewlekłymi chorobami mieloproliferacyjnymi, w której rozrostowi ulegają komórki szpiku będące prekursorami różnych linii komórkowych (krwinek czerwonych, białych, płytek krwi). Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej są nieznane; czasami do jej rozwoju przyczynia się narażenie na promienie jonizujące i benzen. W powstawaniu choroby niebagatelne znacznie ma również obecność nieprawidłowego chromosomu (części jądra komórkowego przenoszącego geny), zwanego chromosomem Philadelphia.

Przewlekła białaczka limfatyczna ma podstępny, wieloletni przebieg. Na początku chory może nie odczuwać objawów, a choroba jest odkrywana przypadkowo na podstawie badania krwi (zwiększenie liczby krwinek białych) czy badania brzucha przez lekarza, najczęściej z innych przyczyn, w którym ujawnia się powiększenie śledziony. To powiększenie śledziony jest bardzo charakterystyczne i sprawia czasami dolegliwości w postaci ucisku w nadbrzuszu.

Taki wstępny, przewlekły okres może trwać latami, przechodząc następnie w okres przyspieszenia (akceleracji). Wtedy pojawia się niedokrwistość, narasta zwiększona liczba krwinek białych, a spada liczba płytek, powiększa się śledziona i ewentualnie dołącza się gorączka.

W ostatnim okresie (przełomie blastycznym) obraz choroby przypomina ostra białaczkę, a ona sama kończy się zgonem.

W badaniu krwi obserwujemy dużą liczba krwinek białych ze zwiększoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych i ich prekursorów, niedokrwistość, początkowo zwiększoną, a następnie zmniejszoną liczbę płytek krwi. Liczba białych krwinek może być na tyle duża, że dochodzi do zatorów białaczkowych, będących przyczyną zawału (martwicy) śledziony czy siatkówki. W szpiku kostnym pobranym za pomocą punkcji obserwuje się wzmożenie produkcji białych krwinek, a często również płytek krwi. Jednak tutaj badanie szpiku nie jest rozstrzygające w rozpoznaniu. W postawieniu diagnozy ważne jest połączenie danych z obrazu klinicznego i obrazu krwi oraz obecność wspomnianego chromosomu Philadelphia.

W leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej stosuje się interferon alfa, chemioterapię i allogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Spośród tych metod całkowite wyleczenie jest możliwe tylko dzięki allogenicznemu (od innej osoby) przeszczepowi szpiku. Warunkiem jego przeprowadzenia jest obecność odpowiedniego dawcy i nieprzekroczony wiek 50 lat. Pięć lat po przeszczepie przeżywa około 60% chorych, a 10 lat około 40%. Leczenie interferonem, aby było skuteczne, musi być prowadzone przez cały czas. Odstawienie leku doprowadza do nawrotu nowotworu. Najmniej skuteczna, choć również szeroko wykorzystywana jest chemioterapia głównie za pomocą hydroksymocznika.

Do innych, rzadszych już chorób mieloproliferacyjnych należą: czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i zwłóknienie szpiku kostnego.

W czerwienicy prawdziwej rozrostowi (proliferacji) ulegają głównie prekursorzy krwinek czerwonych, doprowadzając do ich zwiększonej ilości we krwi. Pojawia się zaczerwienienie twarzy, zawroty i bóle głowy, krwawienia z nosa, nadciśnienie. We krwi obserwuje się podwyższenie hematokrytu i stężenia hemoglobiny oraz zwiększenie liczby krwinek czerwonych. Choroba ta jest przykładem, że zwiększenie liczby krwinek czerwonych jest również (jeśli nie bardziej) szkodliwe niż ich niedobór (czyli niedokrwistość). Pojawiają się wówczas powikłania w postaci zakrzepów i bardzo niebezpiecznych zatorów, ostatecznie może rozwinąć się zwłóknienie szpiku lub ostra białaczka. Zaburzeniu ulega czynność płytek krwi - pojawiają się krwawienia.

W rozpoznaniu ważne jest wykluczenie tzw. czerwienicy wtórnej, czyli zwiększenia stężenia hemoglobiny związanego ze zbyt małą ilością tlenu we krwi (choroby serca i płuc) lub nieprawidłową produkcją erytropoetyny (nowotwory i niektóre choroby nerek). W ostatecznym rozpoznaniu istotna jest również biopsja i badanie szpiku.

W leczeniu stosuje się metodę znaną już od wieków, czyli upusty krwi. Próbuje się także chemioterapii i radioterapii, szczególnie przy dużym niebezpieczeństwie zatorów. Przy stosowaniu leczenia średni czas przeżycia wynosi 10-15 lat.

Nadpłytkowość samoistna, zgodnie z nazwą, polega na nadmiernym rozroście komórek produkujących płytki. Następstwem ich zwiększonej liczby są zatory i zakrzepy (najczęstsza przyczyna zgonu) oraz krwawienia (z racji upośledzonej funkcji płytek). We krwi obserwuje się zwiększona liczbę płytek, a w szpiku rozrost megakariocytów. W leczeniu stosuje się interferon alfa lub hydroksymocznik. Średni czas przeżycia wynosi 10-15 lat.

Ostatnią chorobą mieloproliferacyjną jest zwłóknienie szpiku (osteomieloskleroza). Zgodnie z nazwą włóknieniu ulega tutaj szpik, doprowadzając do "ogołocenia" z komórek wytwarzających krew. Komórki prekursorowe "wyprowadzają" się wtedy do śledziony i wątroby, gdzie "zastępczo" tworzą się krwinki, jednak ta produkcja jest bardzo nieefektywna.

Początek choroby jest bardzo podstępny. Charakterystyczne powiększenie śledziony łatwo można przeoczyć. Pojawia się również utrata masy ciała i (ewentualnie) gorączka. We krwi występuje najpierw zwiększenie, a potem zmniejszenie liczby krwinek.

W rozpoznaniu ważna jest biopsja szpiku, w którym obserwuje się zwłóknienie.

W leczeniu prowadzone są próby z interferonem alfa. Poza tym podaje się brakujące krwinki czerwone. Średnio chorzy przeżywają 5 lat.

Skazy krwotoczne

Kolejną dużą grupą chorób krwi są tzw. skazy krwotoczne. Jest to stan, w którym różne defekty hemostazy (utrzymywania krwi w naczyniach krwionośnych) powodują nieprawidłową, patologiczną skłonność do krwawień.

Wyróżniamy trzy rodzaje skaz krwotocznych. Są to mianowicie skazy związane z naczyniami (inaczej waskulopatie), skazy związane z płytkami (skazy krwotoczne płytkowe) oraz skazy związane z czynnikami krzepnięcia występującymi w osoczu (tzw. koagulopatie).

Skazy osoczowe

Najważniejszymi skazami osoczowymi są koagulopatie niedoborowe z najbardziej znaną hemofilią. Inne grupy koagulopatii to tzw. koagulopatie ze zużycia (czynników krzepnięcia), immunokoagulopatie (związane z tworzeniem przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia) oraz hiperfibrynolizy (związane z nadmierną aktywacją układu przeciwstawnego do kaskady krzepnięcia krwi, czyli fibrynolizy rozpuszczającej zakrzepy).

Najbardziej znaną i najczęściej występującą koagulopatią jest hemofilia, czyli krwawiączka. Jej przyczyną jest wrodzony niedobór VIII (hemofilia A) lub IX (hemofilia B) czynnika krzepnięcia.

Hemofilia jest chorobą dziedziczną. Każdy człowiek ma 23 pary chromosomów, małych ciałek przenoszących geny, w których zakodowana jest informacja o naszym rozwoju i o niektórych chorobach. Wynika z tego, że geny również są zdublowane i ustawione w pary. Ostatnia para chromosomów to tzw. chromosomy związane z płcią określane jako X i Y. Kobieta ma dwa chromosomy X, a mężczyzna jeden chromosom X i jeden Y.

Geny mogą być dominujące - wtedy wystarczy tylko jeden z pary, aby mógł wywołać odpowiedni efekt, albo recesywne - oba geny w parze muszą być wtedy recesywne, aby pojawił się właściwy im skutek.

Nieprawidłowy gen odpowiedzialny za rozwój hemofilii znajduje się na chromosomie X i jest recesywny. Wynika stąd, że chorują w przeważającej mierze chłopcy. Bardzo rzadko zdarza się, aby zachorowały kobiety - wtedy spotkać się ze sobą muszą dwa nieprawidłowe geny na chromosomach X. Kobiety mogą być natomiast przenosicielkami choroby i przenosić ją na swoich synów.

W dziedziczeniu hemofilii A ważne są również następujące stwierdzenia:

  • wszystkie córki chorego na hemofilię są nosicielkami (mają jeden gen prawidłowy, a drugi nieprawidłowy)
  • wszyscy synowie chorego na hemofilię są zdrowi
  • szansa przekazania przez nosicielkę chorego chromosomu X wynosi 50%

Krwawienia, podstawowy objaw hemofilii i innych skaz krwotocznych, mogą pojawić się już u noworodka (krwawienie z pępowiny). Najczęściej jednak choroba ujawnia się później w postaci krwawień do mięśni i stawów, a także krwawień po operacjach, krwotoków z nosa czy z dróg rodnych.

W rozpoznaniu oprócz obrazu klinicznego ważne są badania laboratoryjne. W skazach krwotocznych mierzy się czas krwawienia i krzepnięcia. W przypadku hemofilii czas krwawienia (za który odpowiadają płytki krwi i skurcz naczyń krwionośnych) jest prawidłowy, a czas krzepnięcia, z racji braku jednego z czynników potrzebnych do tworzenia skrzepu jest przedłużony. Później ocenia się również stężenie czynnika VIII (w przypadku hemofilii A) lub IX (w przypadku hemofilii B) we krwi.

W zależności od stężenia czynników krzepnięcia we krwi wyróżniamy różne stopnie ciężkości hemofilii. Objawy pojawiają się zwykle dopiero w postaci lekkiej (są jeszcze: subhemofilia, postać średnio ciężka i ciężka), w której to stężenie wynosi 5-15 jednostek międzynarodowych w jednym decylitrze krwi (jm./dl). Wtedy krwiaki pojawiają się po wyraźnych urazach. W postaci ciężkiej krwawienia mogą występować bez urazów, samoistnie.

Zasadniczym leczeniem jest podawanie brakujących czynników krzepnięcia: VIII w przypadku hemofilii A, a IX w przypadku hemofilii B. U chorych z rzadkimi krwawieniami można podawać te czynniki jedynie w koniecznych przypadkach (krwawienie samoistne, przed operacją). W ciężkiej hemofilii koncentraty odpowiednich czynników podaje się bardziej systematycznie. W hemofilii A o lekkim przebiegu zamiast czynnika VIII podaje się niekiedy związek o nazwie DDAVP (desmopresynę). Powoduje ona uwalnianie czynnika VIII z "magazynów" znajdujących się w śródbłonku naczyń.

Dawne ryzyko zakażeń (wirus HIV, wirusy żółtaczki czy cytomegalii) wyeliminowano poprzez podawanie preparatów uzyskanych dzięki inżynierii genetycznej.

Inną skazą osoczową (koagulopatią) jest choroba von Willebranda.  W tym schorzeniu brakuje jednego ze składników czynnika VIII, zwanego właśnie czynnikiem von Willebranda. Chorują równie często chłopcy (mężczyźni), jak i dziewczynki (kobiety). Dziedziczenie jest bardziej złożone niż w hemofilii dlatego, że wyróżniamy aż trzy typy tej choroby.

Więcej o chorobie von Willebranda czytaj tutaj

Obraz choroby jest kombinacją objawów spotykanych w hemofilii (krwawienie do mięśni, stawów, podbiegnięcia krwawe) i symptomów charakterystycznych dla skaz płytkowych (krwawienia z nosa i innych błon śluzowych, drobne wybroczyny). Przedłużony jest zarówno czas krwawienia (upośledzona funkcja płytek krwi), jak i czas krzepnięcia.

W leczeniu stosuje się DDAVP, a w cięższych przypadkach koncentraty czynnika VIII z aktywnością czynnika von Willebranda.

Koagulopatie mogą być również nabyte, powstają wtedy najczęściej w wyniku niedoboru witaminy K, niezbędnej do prawidłowego tworzenia się niektórych czynników krzepnięcia krwi. Przyczyną jest: uszkodzenie wątroby u noworodków, upośledzenie wchłaniania w jelitach (w tym witaminy K) występujące w wielu chorobach, antybiotykoterapia (antybiotyki zabijają bakterie jelitowe, które tworzą witaminę K) oraz żółtaczka mechaniczna (żółć jest niezbędna do wchłaniania tej witaminy). Inną dużą grupę przyczyn stanowi leczenie środkami, które są antagonistami witaminy K, czyli wykazują przeciwstawne do niej działanie (np. kumaryna).

Skazy płytkowe

Najczęstszymi skazami krwotocznymi są jednak nie skazy osoczowe, ale skazy płytkowe. Spośród nich najważniejsze są te wywołane małą liczbą płytek, czyli małopłytkowości (trompocytopenie).

Mała liczba tych elementów krwi może być spowodowana zaburzeniami ich wytwarzania w szpiku kostnym oraz przyspieszonym niszczeniem płytek we krwi.

Przyczynami zmniejszonego ich wytwarzania jest uszkodzenie szpiku przez leki (np. cytostatyki), substancje chemiczne (np. benzen), zakażenia (np. HIV), a także wypieranie prawidłowych komórek przez komórki białaczkowe czy chłoniakowe albo zwłóknienie szpiku. Spośród małopłytkowości uwarunkowanych przyspieszonym niszczeniem płytek sporą grupę stanowią trombocytopenie spowodowane przez własne przeciwciała organizmu. Tak dzieje się między innymi w samoistnej plamicy małopłytkowej, jednej z najczęstszych i najbardziej znanych małopłytkowości. Inne przyczyny obejmują niszczenie płytek przez powiększoną śledzionę (hipersplenizm) oraz sztuczne zastawki serca (uszkodzenia mechaniczne).

Krwawienia w skazach płytkowych różnią od obrazu hemofilii. Chorzy krwawią z błon śluzowych (z nosa, dziąseł). Na ich skórze pojawiają się drobne wybroczyny. Nie ma tutaj charakterystycznych dla koagulopatii (m.in. hemofilia) wylewów do stawów i mięśni.

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się przede wszystkim zmniejszoną liczbę płytek (poniżej 140 tys w 1 mm3) Przedłużony jest też czas krwawienia przy prawidłowym czasie krzepnięcia (odwrotnie niż przy skazach osoczowych). W rozpoznaniu ważne jest poszukiwanie ewentualnych chorób będących przyczyną zmniejszonej liczby płytek (np. białaczki) oraz badanie szpiku kostnego.

Leczy się przede wszystkim leżącą u podłoża małopłytkowości chorobę. W razie krwawień lub przed spodziewanym leczeniem cytostatykami podaje się choremu koncentraty płytek krwi uzyskanych od dawców (optymalnie jednego dawcy). Oprócz ryzyka zakażenia (obecnie bardzo małego) istnieje niebezpieczeństwo uczulenia organizmu chorego przez podawane "obce" preparaty. Wtedy przy następnych przetoczeniach pojawia się groźba szybkiego zniszczenia podanych płytek.

Skazy naczyniowe (waskulopatie)

Ostatnią, rzadszą grupą skaz krwotocznych są skazy naczyniowe. Wtedy krwawienie jest uzależnione od kruchości naczyń krwionośnych. W tej grupie chorób, podobnie jak w skazach płytkowych, wydłużony jest czas krwawienia, a prawidłowy czas krzepnięcia. Do wrodzonych skaz naczyniowych zaliczamy między innymi chorobę Rendu-Oslera, w której na wargach, języku, koniuszkach palców i innych częściach ciała występują teleangiektazje - rozszerzenia małych naczyń krwionośnych. Miejsca te mają skłonność do krwawień.

Z nabytych skaz naczyniowych najbardziej znana jest plamica Schoenleina-Henocha. Jest to alergiczne zapalenie naczyń obserwowane przede wszystkim u dzieci w wieku przedszkolnym. Pojawiają się wówczas wybroczyny i wysypka na nogach oraz pośladkach, obrzęki stawów, bóle brzucha, krwiomocz. Na szczęście w zdecydowanej większości przypadków choroba przebiega z samoistnym wyleczeniem.

krew, niedokrwistość, rak

Komentarze

Anonim (niezweryfikowany) wt., 06/26/2012 - 23:52

Bardzo kompetenty artykuł, napisany przystępnym językiem. Ja zmagam się z hemolizą i właśnie szukałam takich informacji. Panie doktorze, a może czas teraz na artykuł o leczeniu anemii. Pozdrawiam.
Anonim (niezweryfikowany) ndz., 11/25/2012 - 17:20

Bardzo dobry artykuł.

Dodaj nowy komentarz